门诊病历书写范文|住院病历书写范文3篇

发布时间:2019-07-14   来源:写作模板    点击:   
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住院,zhù yuàn,解释:病人住进医院接受治疗或观察,出处:孙斐君《<川岛选集>后记》:"不料我短于乳儿知识,忽患乳腺炎,住院开刀。下面是www.zzxu.cn小学作文网小编整理的住院病历书写范文3篇,供大家参考!

  住院病历书写范文3篇

  住院病历书写范文1

  中医(中西医结合)病历书写范文

  住 院 病 历

  姓名:. 性别:男  年龄:5岁  民族:.  出生地: .

  婚况:未婚   职业:.    单位:. 邮政编码:..

  常住地址:...

  入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时

  病史陈述者:患儿母亲  可靠程度:基本可靠   发病节气:清明后

  主诉:反复发热、咳嗽5天

  现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

  既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

  个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

  过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

  月经婚育史:

  家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

  体 格 检 查

  T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

  整体状况:

  望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

  望色:正常面容,色泽偏白。

  望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

  望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

  声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

  气味:无特殊气味。

  舌象:舌红,苔白。

  脉象:脉浮数。

  皮肤、粘膜及淋巴结:

  皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

  淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

  头面部:

  头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

  眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

  耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

  鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

  口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

  颈部:

  形:对称,无异常肿块。

  态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

  气管:位置居中。

  甲状腺:无肿大或结节。

  颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

  胸部:

  胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

  乳房:大小正常,无红肿压痛。

  肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

  心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

  血管:

  动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

  周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

  腹部:

  视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

  触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

  叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

  肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

  胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

  脾脏:未触及,脾区无压痛。

  肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

  膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

  二阴及排泄物:

  二阴:前后二阴正常。

  排泄物:未查。

  脊柱四肢:

  脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

  四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

  指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

  神经系统:

  感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

  运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

  浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

  深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

  病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

  实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

  胸片示:双肺支气管感染。

  辨病辨证依据:

  四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

  西医诊断依据:

  1.病史:反复发热、咳嗽5天。

  2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。

  3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

  入院诊断

  中医诊断:咳嗽

  风热型

  西医诊断:急性支气管炎

  实习医师:

  住院医师:

  住院病历书写范文2

  住院病例

  姓名:xxx 职业:工人

  性别:女 住址:xx市xx路xx号

  年龄:44岁入院日期:1994年3月1日10时民族:汉 记录日期:1994年3月1日10时 籍贯:xx省xx市病史陈述者:患者本人

  婚姻:已婚 可靠程度:可靠

  主诉:劳累后心悸、气促10年,加重2年,发热伴下肢水肿3天。

  现病史:十五年前(1979年)无明显诱因,劳累后出现心慌、气促,短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊,诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” (用药不详)。当时能胜任一般工作,未进行特殊治疗。两年前,因受凉咳嗽,心悸、气促加重,咳稀薄白色泡沫样痰,有时痰中带血,色鲜红,三天后因大咯血,住本市第二医院治疗(用药不详)后,心悸、气促减轻,咯血停止,当时无发热、胸痛及盗汗等症状,下肢无水肿。此后轻微劳动,即感心悸、气促,下肢轻度水肿,晨起消退。半年前,因受凉发热,除心悸、气促加重外,且不能平卧,伴有腹胀、恶心、下肢水肿,无关节肿痛。

  曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次, “链霉素”肌注,每次。.5g,一日2次,口服“地高辛”每次。.5mg,一日二次,三天后,心悸、气促减轻,尿!增多,水肿消失,体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,可参加日常活动。三天前体温波动在37. s.c 39℃之间,下午较高,无寒战,咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“APC"o. 5g,一日三次,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,尿登减少,下肢水肿,遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差,食欲减退,大便尚正常。

  既往史:体质差,3岁患过“麻疹",14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

  呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。

  循环系统:无心前区疼痛及高血压病史。

  消化系统:无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

  血液系统:无苍白、鼻妞、皮下出血史。

  内分泌及代谢系统:无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

  神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

  运动系统:无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

  个人史:生于兰州,自幼上学,20岁参加印染工作,无外地长期居住史,家庭居住条件一般,未在潮湿环境下居住过,无烟酒哈好。

  婚姻史:25岁结婚,配偶健康,感情好。

  月经史及生育史:月经初潮13天,月经,不多,色正常,无血块及痛经史,白带盆不多,无异味。孕二产一,足月顺产,现有一子,人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

  家族史:父母健康,家族中无类似病人,亦无传染、遗传疾病。

  体格检查

  T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

  发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,呼吸急促,查体合作。

  皮肤毅膜:面颊轻度发纷,皮肤干燥,弹性差,全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。

  琳巴结:右领下可触及一个约1 >< ic。的淋巴结,质稍硬,表面光滑,轻度压痛,左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

  头部及其器官:

  头颅:无畸形及疲痕,压痛和结节,头发润泽,分布均匀。

  眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,无下垂及闭合困难,眼球运动自如,无突出、料视、震颤,结膜稍苍白,无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等团,对光反射灵敏,调节反射存在。

  耳:耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,耳屏、乳突无压痛。

  鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻瀚膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。

  口:口唇轻度发‘,颊粘膜无出血点、溃疡,无“‘·平“龋‘,齿,无红肿溢浓,无铅线,舌体大小正常、居中,舌苔薄白,舌质暗紫,咽轻度充血,右侧扁桃体肿大工度,无脓性分泌物。

  两侧腮腺不肿大,无压痛。

  颈部:柔软.两侧对称,可见颐静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺未触及。

  胸部:胸部对称,无畸形,无脚壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。

  肺脏:

  望诊:两侧呼吸运动对称,呼吸急促,节律整齐。

  触诊:两侧呼吸活动度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。

  叩诊:呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间,肺下缘动度3cm

  听诊:两肺呼吸音粗糙,两肺底可闻及少!小水泡音,听诊语音无异常,无胸膜摩擦音.心脏:

  望诊:心前区无隆起,心前区可见弥散性搏动,心尖搏动在第5肋间左锁骨中线

  外1cm,

  触诊:心尖搏动位置同上,心尖部可触及舒张期震颇。

  叩诊:心界向左扩大,心腰部较突出,心界大小如下表所示:

  听诊:心率108次/分,节律整齐,心尖部可闻及SM4/6级,吹风样,粗糙,向左腋下传导:DM中等度,隆隆样,局限不传导;P2>A2。未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

  血管:

  挠动脉:脉率108次/分,律齐,搏动细弱。

  腹部:

  望诊:腹平坦,两侧对称,无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蟠动波。触诊:腹软,无压痛,无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度,边缘钝,表面光滑,有轻度压痛,脾未触及。

  叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线上第5肋间,腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

  肛门及外生殖器:外阴经产式,无疖肿及脓性分泌物,尿道口无炎症,无肛门裂、痔、脱肛、痰管,直肠指诊未检查。

  脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛,无畸形,无柞状指(趾),两下肢明显凹陷性水肿。

  神经系统:腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在,无病理反射及脑膜刺激征阴性。

  实验室检查及器械检查:

  血象:红细胞4. OX 10's /L(400万/mm3 ),血红蛋白lOOg/L(lOg写),白细胞12 X 103/L(12000/mm3),中性分叶核粒细胞0.60(60%),杆状核粒细胞0.20(20%), 血沉:40mm/h,

  X线胸透:心影普遍增大,食管吞钡见左房段有显著压迹。

  心电图:左房肥大(呈二尖瓣型P波),双侧心室肥大。

  病情摘要

  XXX,女,44岁,印染工人,以劳累后心悸、气促十年余.发热伴下肢水肿三天,于1994年3月1日上午10时急诊入院,十年前劳累后心悸、气促,短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽,心悸、气促加重,有时痰中带血,色鲜红,严重时大口咯血。半年前发热,心悸、气促加重,不能平卧,下肢水肿,经用青、链霉素及地高辛治疗,三天后症状减轻。以后每天服地高辛。.25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重,发热,尿少,下肢水肿,急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

  体检:T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa(98/6OmrnHg).

  半卧位,呼吸急促,面颊及口唇轻度发纷,咽轻度充血,右扁桃体肿大工度,颈静脉怒张,肝颐静脉回流征阳性,两肺呼吸音粗糙,两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散,心尖部可触及舒张期震颤,心界向左扩大,心腰部突出,心率快,律整,P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样,粗糙,向左胶下传导,DM中等度,隆隆样,局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间,下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L (12000/mm』),血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大,食管左房段明显受压。

  心电图:左房肥大,双侧心室肥大。

  初步诊断:

  1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

  心功能班级

  2.上呼吸道感染

  住院病历书写范文3

  患者姓名:XXX 01 住院号:000074 姓名:XXX 性别:女 年龄47岁 民族:回 入院时间:2012.2.23.9Am 职业:农民 婚姻状况:已婚 地址:XXX村:记录时间:2012.2.23.10Am 病史陈述者: 患者本人 可靠程度:可靠

  主 诉:腰骶及下腹部疼痛 1年,加重1周。

  现病史:患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛,经时疼痛加重,尤以坠胀痛为主,伴白带量多,色黄,质稠,味臭,偶尔白带带血, 1周前因参加重体力劳动病情加重,故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎,未行任何治疗,今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。

  既往史:既往身体健康较好,无肝炎、结核等传染病史,否认有高血压病、糖尿病、心脏病史,否认外伤史.无胃溃疡病史。

  个人史:生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史,否认牛、羊、犬密切接触史,否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。

  月经史:初潮15,月经周期28-39,经期3-5,末次月经2010.10.28,痛经明显,月经量多,色暗红。

  家族史:家族成员均体健,否认家族中有类似的病史及遗传病患者。 过敏史:无明显的食物及药物过敏史。

  体 格 检 查

  T 36.8℃ P 88次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg 发育正常,营养良。自主体位,神志清楚,精神差,急性痛苦病容,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑,未见紫纹、痤疮,无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及。眼睑无水肿,双眼不突,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳道无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。咽红,扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率80次/分,心律齐,心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦,腹肌不紧张,下腹部压痛.反跳痛均为(++),未触及明显包块,肝脾不肿大,肠鸣音正常

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