精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案

精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案

　　精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案

　　为进一步向居民提供质优、价廉的基本医疗卫生服务，发挥好村卫生室的网底功能和村医的“健康守门人"作用，充实村医服务内容，转变村医服务模式，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗机制形成，逐步规范诊疗秩序，推进深化综合医改工作，根据《关于印发2019年家庭医生签约服务工作实施方案的通知》(休政办秘〔2019〕07号)文件精神，结合我乡实际，制定本方案。

　　一、签约服务工作目标

　　通过开展家庭医生签约服务工作，促使基层医务人员转变服务模式，充分发挥村医作为农村居民健康“守门人"的网底作用，加强居民管理和慢性病防控，增强群众对村医信任度，使村医“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务"，使居民增强自我健康管理意识并养成“有序就医、逐级转诊"习惯，为构建分级诊疗打好基础;全乡常住人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上(其中有偿服务签约率达到12%以上，高血压患者有偿签约服务率达到2%以上、Ⅱ型糖尿病患者有偿签约服务率达到1%以上)，贫困人口和计生特扶对象签约率达到100%。

　　二、签约服务基本原则

　　坚持“四结合"，即自愿签约与政策引导相结合;门诊签约与上门签约相结合;基础服务与有偿服务相结合;村医服务与团队服务相结合。

　　三、签约服务工作内容

　　(一)签约服务重点对象。

　　原则上，签约服务对象面向全体人群。2019年签约服务突出以下四个方面人群：1、农村建档立卡贫困户;2、计划生育特别扶助家庭成员;3、高血压、糖尿病等慢病患者，严重精神障碍患者居家康复者，恶性肿瘤患者等;4、65岁以上空巢老人，学龄前儿童、孕产妇、残疾人及其他有签约服务需求的农村居民。

　　(二)签约服务主体。

　　签约服务原则上以家庭医生服务团队 的方式提供，乡卫生院组建的以县、乡、村(1 + 1 + 1)组合的家庭医生团队保持相对稳定，团队成员中的家庭医生以村卫生室和社区卫生服务机构中取得执业医师(执业助理医师资格)或经考核合格的乡村医生为主。在村医服务能力不足或无村医执业的行政村，签约服务由乡卫生院全科医生健康管理团队承担。

　　(三)签约服务方式。

　　1、在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“知情同意、自愿选择"的原则、以个人为单位，与选定的村医或卫生院服务团队签订服务协议。2、为确保履约服务质量，每名农村家庭医生(服务团队)签约服务的对象不超过800人为宜。3、服务对象与签约服务主体按自然年度(新农合筹资年度同步)签约，自然年度内有效。年中如不满意，可以在选定的村卫生室(或服务团队)范围内调换其他家庭医生履约。

　　(四)签约服务内容。

　　1、基础签约服务

　　主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务等方面。

　　(1)基本公共卫生服务。根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的基本公共卫生签约服务。针对不同的重点人群设计了8类基础服务包(基础服务包具体内容见附表1一1)。

　　(2)基本医疗服务和预约转诊服务。为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务;为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务;如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

　　2、有偿服务

　　(1)根据重点人群需求，结合我县基层医疗机构服务能力，经过多方走访调研，设计了16个类型初、中级服务包(有偿服务包具体内容及执行机构见附表1一2)。

　　(2)健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在乡卫生院全科医生健康管理团队指导下，家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，根据评估结果量体制订个性化健康方案，让签约居民及时了解存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，知道如何进行预防保健。

　　四、落实权责

　　(一)签约服务方式和要求

　　在充分了解签约服务内容的前提下，由服务对象按照自愿原则在《休宁县家庭医生家庭签约服务协议书》中选择基础服务包和有偿服务包，与家庭医生签订签约服务协议书，明确双方的权力与义务。

　　(二)签约服务责任

　　家庭医生按照协议书内容提供相应的服务，对未按协议书内容提供服务的，扣发相应补助经费并取消下一年度签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

　　签约居民在县级医院医疗服务共同体成员单位住院的，履行逐级转诊手续，享受正常报销比例。在县域外医院住院的，须由所在地乡卫生院和县级医院逐级转诊，并出具转诊转院手续。规范签约后，家庭医生应按照协议完成服务内容项目并及时将完成情况和项目检查结果录入家庭签约服务系统。基础服务包内容通过基本公共卫生服务管理系统中调取。由家庭医生通过健康一体机开展的检查从一体机信息系统获取后上传家庭签约服务系统。

　　五、收费政策

　　1、基本公共卫生服务项目。免费为居民提供基本及重大公共卫生服务项目，不得收取任何费用;其补偿通过政府购买服务的方式，根据绩效考核结果发放补助经费。

　　2、基本医疗及健康综合服务项目。县物价、医保部门按照省、市现行医疗服务价格项目规范设定。对签约服务协议中的项目可予以优惠，按照略低于现行医疗服务项目价格，并扣除新农合补偿后收费。

　　3、个性化及延伸医疗服务项目。在签约服务协议中明确“服务包"类别、内含项目名称、每项的详细服务内容和收费额度、新农合补偿标准和优惠减免额度等。“服务包"实行按年收费，自愿缴纳，签约时一次性预缴。

　　六、保障措施

　　(一)提升基层服务能力。一是强化村医培训。乡卫生院要针对村医签约服务中必须掌握的诊疗技能定期组织理论培训和技能训练。县级医共体牵头医院每年举办1一2期村医培训班，紧密围绕村医的需求开展实用知识和技能培训。组织村医脱产到县级医院进修急诊急救、心血管、内分泌、消化、呼吸、康复、针灸理疗、眼底检查等专科专病诊治和专项技术。二是适当扩大配备药品品种，尽可能满足群众常见病诊治的需要。三是增配适宜设备。在村卫生室统一配备健康一体机等设备的基础上，为开展签约服务的村卫生室适当增配其他常用设备。建立完善新农合、基本公共卫生服务、药品入出库管理、在线会诊及培训等信息系统，与县区域卫生信息平台实现互联互通。

　　(二)强化基本医保政策支持。一是对居民选择个性化医疗服务项目(服务包)中的费用，医保基金(含新农合)对服务包项目按50%比例进行补偿;二是对具备转院指征的签约患者由乡镇卫生院转诊至县级医院住院的，免收年内首次县级医院住院门槛费;三是对签约的慢性病患者门诊报销比例在原有报销比例上再提高10%。(贫困人口按综合医保政策执行)

　　(三)签约服务技术支持。乡镇卫生院签约服务团队采取划片包村等方式，加强对签约服务的技术指导，为村医签约服务提供临床知识技能培训和检验检查等技术支持。在村医缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，签约服务由乡镇卫生院签约服务团队承担。

　　(四)实行财政补助政策。农村建档立卡贫困人口、计划生育特别扶助家庭成员，县财政代缴其每人每年50元签约服务费。基本公卫新增部分按上级文件规定补助。

　　七、优化服务

　　家庭医生对签约个性包的服务对象定期开展面对面随访、健康评估、康复指导等个性化服务。帮助签约服务对象代购常用药品。免费为老年人家庭培训“家庭保健员"。及时将签约空巢老人的健康监测信息定期告知其子女。家庭医生应根据病情需要联系乡卫生院门诊、住院或手术医生，乡卫生院根据病情需要联系转诊至县级医院。

　　八、实施步骤

　　(一)签约阶段(2018年12月至2019年2月)。乡政府及时将县下发的任务数分配到各村，由各村安排人员协助村医和卫生院人员上门做好签约工作。

　　(二)履约阶段(2019年1月至12月)。签约医生和签约服务团队按照职责分工，对照签约协议， 履约践约服务，集中开展访视服务、健康体检服务、逐级转诊服务等履约服务工作。

　　九、工作要求

　　(一)加强组织领导。开展家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务模式的重大转变，是落实分级诊疗战略的重要途径，家庭签约服务工作已被纳入2019年度卫生计生工作考核内容。我乡已成立了由王继周乡长任组长、分管卫生计生副乡长徐绍红为副组长，各联系村负责人、卫生院院长、卫计办人员为成员的领导小组。各村也要高度重视家庭医生签约服务工作，要安排专人负责对接家庭医生签约服务工作，确保按工作时限完成。

　　(二)明确分工，加强协作。各村负责动员重点人群和有签约需求的农村居民，组织他们积极参加签约;乡卫生院是签约服务履约的具体实施单位，负责将本辖区签约履约情况及时反馈给乡政府和村委会;签约村医负责体检数据的系统录入、服务手册记录、后续健康管理、随访等工作。

　　(三)加强宣传发动，形成工作合力。各村、乡卫生院要通过广播、网络、微信、展板等大众传媒，重点宣传签约服务给当地居民带来的方便和优惠，深入宣传“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的必要性。提高群众对双向转诊的认识，引导群众合理使用医疗卫生资源，节约个人医疗费用。

　　精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案

　　根据上级部门的指导精神，我们社区卫生服务中心，为推进我市家庭医生签约服务工作，强化签约服务内涵，规范签约服务包收付费政策，结合我社区实际，特制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　通过开展家庭医生签约服务，进一步促进基层医疗卫生机构创新服务模式，转变服务理念，通过建立家庭医生服务团队与城乡居民契约式的服务关系，充分发挥家庭医生团队在居民健康管理和医疗保险付费控制中的作用，逐步建立完善我社区分级诊疗制度，不断提升我辖区城乡居民健康水平。

　　二、基本原则

　　(一)明确职责，规范服务。我们社区卫生服务中心及村级卫生室是家庭医生签约服务工作的责任主体，各单位根据各自辖区人数组建数个由全科医师(门诊或住院医生)、公卫人员、护士、乡村医生组成的家庭医生签约服务团队，社区卫生服务中心对家庭医生签约服务团队工作进行业务指导、规范服务内容、定期督查和考核。家庭医生签约服务团队长是签约服务的第一责任人，负责按照相应的服务包标准为签约的城乡居民提供健康服务。要建立家庭医生签约服务资料室(或专柜)，按照市卫计局统一监制的《家庭医生签约服务协议书》相关要求进行签约，并按签约服务包内容填写好《家庭医生签约服务工作记录表》，所有资料按服务团队、村组类别有序存档，并完善电子台帐与汇总表(具体见附件3)，每季度末月的20日将汇总表电子版与纸质版(单位负责人签名并加盖公章)上报市家庭医生签约服务工作领导小组办公室，经考核查实后作为家庭医生签约经费的拨付依据。

　　(二)自愿签约，逐步覆盖。村民可自愿选择家庭医生团队，以户为单位与家庭医生团队签订服务协议，并享受签约服务。社区卫生服务中心也可根据辖区内居民数量和家庭医生团队服务能力，引导居民就近选择家庭医生团队签约，原则上签约有效期为一年，期满后居民可根据自己的意愿续约或提出解约。通过加强宣传与提高签约服务质量来赢得签约居民的认可，家庭医生签约服务以65岁及以上老年人、慢性病(高血压、糖尿病)患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人、五保户、低保户、计划生育特殊家庭、贫困人口等为重点人群，要边总结、边推进，力争家庭医生签约服务率2018年底常住居民达到30%以上、重点人群达到60%以上，有康复需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达到70%以上，同时各单位要确保本辖区内建档立卡贫困人口的家庭医生签约服务率达到100%。

　　(三)按劳取酬，奖优罚劣。建立健全以改善服务质量和提升服务效率为目标的考核机制，并与家庭医生实际提供的服务项目、服务数量、服务质量、续约率和群众满意度相结合，坚持定期考核与年终考核相结合，在绩效工资分配上要向家庭医生团队倾斜，要将其作为奖励性绩效工资发放的重要依据，充分体现优绩优酬、多劳多得，奖优罚劣的激励原则。

　　三、收费服务包设置、收费标准与支付政策

　　(一)家庭医生签约服务包的设置。

　　根据社区家庭医生团队服务能力和居民实际需求，家庭医生签约服务包分为基础服务包和个性化服务包。每个家庭医生团队签约户数原则上不超过500户，居民与家庭医生签约服务团队签订协议时，其家庭成员均应选择基础服务包，再根据其成员的身体情况和健康需要自由选择个性化服务包。服务包的设置详见附件2。

　　(二)签约服务包收费标准及支付政策。

　　家庭医生签约服务团队按年收取服务费，并根据社区经济发展水平和医保基金承受能力适时调整。对签约服务对象除按规定收取年服务包费用外，签约基层医疗卫生机构和家庭医生团队在签约年度内不得就已签服务包涵盖的服务内容另行收取费用，也不得采取捆绑服务或搭车销售方式另收其它费用。建档立卡贫困户和计划生育特殊家庭签约费用的自付部分按50%给予优惠。

　　1、基础服务包(编号1)：基础服务包中基本医疗服务按一般诊疗费项目提供，基本公共卫生服务按国家基本公共卫生服务规范提供，健康管理服务主要提供健康咨询和医学指导。基础服务包服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民共同分担。其中基本公共卫生支付部分由基本公共卫生补助经费支付，基本医疗支付部分由门诊统筹基金按政策规定支付，个人支付部分由签约居民以家庭为单位现金缴纳，开具收据。基础服务包签约服务费暂定40元/人/年，其中基本公共卫生补助经费支付20元(由公共卫生服务项目资金予以保障)，基本医疗保险基金支付12元，个人支付8元。

　　2、个性化服务包。个性化服务包按重点人群基本公共卫生服务和健康管理增值服务项目收费，健康管理增值服务项目收费按物价主管部门核定价格的80%收取费用。其中，重点人群基本公共卫生服务按国家相应类别基本公共卫生服务规范提供，由基本公共卫生补助经费全额支付;个性化服务包由服务机构提供，签约对象自选，费用自付，收取的服务包费用由医疗机构开具门诊发票，纳入医疗保险按普通门诊政策予以报销。依据《湖南省关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案》(湘残字〔2012〕48号)和《转发关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(湘人社发〔2016〕30号)文件精神，县级残联对签约残疾人接受精准康复服务包服务自付费用部分，按照不低于50元/人/年标准，直接对基层医疗卫生机构进行补助，补助金额不得超过个人付费金额。补助经费由县级残联从中央和省级下拨的残疾人基本康复服务费和本级残疾人就业保障金中列支。

　　(1)老年人健康包(编号2)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　(2)慢病管理包。

　　①高血压人群健康管理(编号3)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　②糖尿病人群健康管理(编号4)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　③风湿病人群健康管理(编号5)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　(3)康复医疗管理包。

　　①恶性肿瘤人群康复服务(编号6)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　②脑卒中人群康复服务(编号7)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　③精神障碍人群康复服务(编号8)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　(4)居家医疗服务包(编号9)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　(5)残疾人精准康复服务包。

　　①视力残疾人康复服务(编号10)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　②听力残疾人康复服务(编号11)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　③肢体残疾人康复服务(编号12)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　④智力残疾人康复服务(编号13)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　⑤精神残疾人康复服务(编号14)：具体服务内容及收费标准详见附件2。

　　四、签约服务的频次及要求

　　(一)家庭医生团队至少每季度主动上户对签约对象进行巡诊一次，并且将巡诊及所开展的服务详细记录在家庭医生服务登记表上，同时甲乙双方签字确认。

　　(二)家庭医生团队在为签约对象开展服务时，如果开展了辅助检查，则必须有检验结果或者检验报告单，所开展的辅助检查属于公卫项目的，在其居民相关档案中留存，不属于公卫项目的，在甲方签约协议书检验报告单粘贴栏上粘贴保存。

　　精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案

　　为贯彻落实省委、省政府《关于进一步加强和改进卫生与健康工作的意见 》(皖发〔2017〕14号)、国务院医改办等7部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)、《安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2019〕14号)等文件精神，深入实施民生工程，现就家庭医生签约服务民生工程项目制定如下实施办法：

　　一、指导思想

　　以维护人民群众健康为中心，转变基层医疗卫生服务模式，主动为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和全方位全周期健康管理服务，保障人民群众“无病早防、有病早治”，提升全民健康水平，增强城乡居民获得感;完善家庭医生签约服务支持机制建设，调动居民和家庭医生参与签约服务的积极性，加快推进家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗。

　　二、年度目标任务

　　到2019年底，完成家庭医生签约服务覆盖率不低于30%，重点人群签约服务覆盖率不低于60%，家庭医生有偿签约服务覆盖率为10%，家庭医生有偿签约的高血压、糖尿病患者人数占常住人口数的比例不低于2%、1%;全面取消纸质健康档案，不再新建纸质健康档案，现有纸质健康档案不再填写新的内容，现有纸质健康档案如数封存、不再使用，不再作为工作考核依据。

　　三、项目内容

　　家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。

　　基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。

　　公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其它公共卫生服务。

　　各县(区)要根据服务能力和需求，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础服务包，内容应当包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。

　　各县(区)要结合本地实际情况，设计针对不同人群多层次、多类型的有偿服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理服务，满足居民多样化的健康服务需求，并与基础服务包捆绑签订。

　　对未签约居民，继续按规范提供基本公共卫生服务、基本医疗卫生服务，逐步引导未签约的城乡居民加入签约服务。

　　四、工作要求

　　(一)完善引导居民签约的优惠措施。各地要统筹各方资源，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，提高居民参与签约服务的主动性和自觉性。

　　(二)完善家庭医生签约服务收付费机制。合理设定有偿服务包、个性化延伸服务项目的价格标准;建立医保基金、基本公共卫生经费、个人付费相结合的付费机制。

　　(三)完善家庭医生签约服务考核分配机制。建立以服务数量及质量、健康管理及分级诊疗效果和群众满意度为核心的考核机制，并与收入分配相挂钩。建立有偿签约服务收入不纳入绩效工资总额的收入分配机制。

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