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放射科管理制度

发布时间:2021-07-27   来源:规章制度    点击:   
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放射科管理制度12篇

放射科管理制度12篇

放射科管理制度(1)

放射科工作管理制度

目录:

(一)工作制度

(二)放射防护规章制度 放射防护规章制度

(三)质量管理制度

(四)投照质控制度及标准

(五)疑难病例误、漏诊讨论制度

(六)医学影像资料(数 据)保存、使用及专人管理制度

(七)诊断报告分级审核及签字制度

(八)错误诊断报告的更正及签字制度

(九)医疗安全工作制度

(十)病人安全管理制度

(十一)阅片及报告制度

(十二)急诊检查制度

(十三)特殊人群X线检查告知及同意签字制度

(十四)查对制度

(十五)医学影像(含X线、CR、DR)网络管理制度

(十六)设备管理制度

(十七)设备维修保养制度

(十八)放射防护操作使用制度

(十九)放射科重点病例随访反馈制度

(二十)体检制度

(二十一)放射事故应急处理预案

(二十二)放射科危重病应急预案

(二十三)放射科危急值报告制度

(二十四)放射科值班、交接班制度

(一)工作制度

一、严格执行医院制定的各项规章制度。

二、衣帽整洁,挂牌服务,遵守劳动纪律,以病人为中心,做好优质服务。

三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单,急诊病员随到随检,老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。

四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规,详细阅读申请单,了解病史、体征、检查目的,必要时亲自询问和检查。

五、 重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定, 摄影完后, 待观察影像合格后方嘱病人离去。

六、危重病员的检查,必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查,大出血、血压过低、休克等危重 病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。

七、在规定的时限,由执业医师密切结合临床病史、体征,按规范书写诊断报告,并实行双签审制度。

八、坚持每日集体读片,评定影像和诊断质量,科内定期组织专业知识学习和讨论,不断提高检查和 诊断水平。

九、影像资料由专人管理、归档、借阅。

十、重视安全工作,严禁在科内使用电炉,燃油(气)具,严禁在工作场所吸烟。

十一、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作,保护好患者的隐私。 十二、爱护设备,定期保养,出现故障立刻汇报,并与设备科联系,及时解决。

(二)放射防护规章制度 放射防护规章制度

1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训,严格执行各项放射防护规章制度。

2、放射工作人员应熟练掌握专业技术,在不影响诊断的前提下,尽量缩短曝光时间。

3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传,提供必要的防护设施,对敏感人群,如孕妇、儿童尽量避免或减少照射。

4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测,预防放射事故发生。

5、对放射工作场所进行规定的防护处理,如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。

6、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯。

7、一旦发生放射意外事故,立即向上级主管部门报告。

(三)质量管理制度

1、严格放射科诊断质量管理,减少医疗缺陷。

2、建立科室诊断质量管理小组,科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。

3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。

4、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准,减少医疗缺陷、差错,杜绝责任事故。

5、专人负责诊断质量日常检查,定期进行质量情况汇总、分析和报告,开展质量管理讨论。

6、定期开展质量评价工作,提出整改措施。

7、工作人员上岗尽责,严格执行诊疗操作规程减少差错发生,杜绝责任事故。

8、建立质量管理资料档案。

9、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。

10、加强带教医生责任心,对实习医生严格管理。

11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。

12、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科,不得隐瞒、拖延。

13、质量目标管理落实到个人。

(四)投照质控制度及标准

1、投照人员上班时应对 X 线机、电源、胶片、洗片机等设备、器材例行检查和维护保持设备、 器材的完备、正常、清洁。

2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位,合理设计胶片规格、数量。

3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对” ,病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。

4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、规范操作程序。

5、规范各部位投照方法,严格影像质量控制。

6、X 线照片综合评价标准:甲片:≥40%;废片:低于 3%。

(五)疑难病例误、漏诊讨论制度

1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论的组织工作。

2、疑难病例由专人收集必要的临床资料,主持讨论。如意见分歧,应及时请专家会诊,按时出具诊断报告,追踪 X 线诊断与临床的符合情况。

3、误诊、漏诊病例,应及时分析,究其原因,提出补救措施,重写诊断报告,并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。 4、设专用登记簿,详细记录讨论意见和处理方法,以及实施结果。 CR、DR、)资料(数据)

(六)医学影像资料(数 据)保存、使用及专人管理制度。

1、放射科设专人负责影像资料的刻盘、归档、储存、保管。

2、管理员定期进行影像资料的刻盘、归档、储存、保管及调阅工作。

3、影像资料保存时间按《病历管理制度》相关规定执行。

4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断报告单或影像数据拷贝手续,须到经治医师或医务科 办理相关手续后方可给予办理。

5、CR、DR、等检查申请单、患者签名的碘对比剂使用同意书每天由值班医师整理并装订成册,交由管理员放置在库房按序保存。

(七)诊断报告分级审核及签字制度

1、为确保诊断质量,诊断报告应分别由医生签名、审核签字,实行“双签字” 。科室主任抓报告诊断质量,主治医师负责报告审签。

2、诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成。

3、一般诊断报告由医师、主治医师出具,主任审签。对放射科的初级医生,实习的诊断报告,由具有执业资格医师审签后,再由主治医师审查

4、急诊、危重病人及疑难病人的会诊报告由副高级以上职称及科主任予以审签。

5、对有争议的诊断报告应由资深主治医师以上人员复核,并由科主任予以审签。

6、对疑难病种的诊断报告,当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后,由具体报告医生签名并由科主任审核签字。

7、院外会诊。本科室不能解决的诊断和治疗疑难问题,经报医务科后可请医院外会诊,由院外专家出具正式报告或会诊记录。

8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回,发给正确更正报告,并要记录时间,报告人,有无不良后果等情况。

9、科主任定期对全科医师的报告进行抽查,发现问题,及时通报。

(八)错误诊断报告的更正及签字制度

1、对错误的诊断报告要登记,告知本人,提高认识。

2、及时纠正换回错误报告并向病人说明情况,取得病人的理解。

3、发现错误报告时原则由当事人重新改正,写好后审核医师签字后发出报告。

4、如已离开医院的由当事人追回错误报告,如不能追回者由科室立案处理,如科室不能处理的向医 务科汇报情况处理。

(九)医疗安全工作制度

1、树立安全第一、安全重于一切的思想,科室成立安全领导小组。

2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组成员要经常对全科安全生产进行监督检查,发现安全隐患及时纠正,防范于未然。

3、技术组负责对全科各种机器设备定期进行保养,发现问题按程序及时上报。

4、科室各种设备、电器在下班时一般情况要关机、切断电源(阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责,其余由技师负责)。

5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急措施和方案,发现问题应及时上报。

6、科主任应定期组织对全科各种医疗文书和各种操作规则程序进行检查,定期通报全科,防止差错事故发生。

7、护理人员负责全科药品,一次性用品的管理、使用、毁形、分类及手术间的消毒,防止院内交叉 感染。

8、严格按照操作规程正确使用曝光条件,保护受检者非照射部位及陪伴。防止电磁辐射及污染环境的事故发生。

9、严禁使用电炉、防火防盗,值班人员应注意关闭门窗、电源,坚守岗位。 10、遇雷雨天气时应立即切断电源插头,严禁开机使用各种设备。

11、凡违反安全工作制度造成不良后果者按医院有关规定处理。

(十)病人安全管理制度

1、口服造影剂应密封设专柜存放,盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械(如氧气枕/氧气筒、吸引器等)。

3、碘造影前必须作过敏试验,严格控制用量,遇有反应时放射医师及时与临床医师联系配合抢救。

4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。

(十一)阅片及报告制度

1、科室实行集体阅片会诊制,每天上班后准时阅片。

2、阅片由早夜班医生主持,选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教,以便集思广益,提高诊疗质量。

3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。

4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论,遇有疑难问题时,可协同各有关科室会诊解决。

5、出报告时,要仔细核对片号、科别、姓名、性别等,防止差错事故发生。报告书写字迹要工整、 规范,描述和分析应符合规范要求,对进修、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。

6、诊疗报告应在规定时间内发出(急诊患者在半小时内,或者及时口头报告于临床主管医生,门诊患者在2小时内, 住院患者在 24 小时内) 遇有特殊情况,应向患者说明原因。 急诊报告注明检查时间和报告时间。

7、所有报告实行审核双签名制度,急诊、临时报告实行更改制度,实习医生无单独签发报告的资格。对典型病例可邀请临床医师参加共同讨论。

(十二)急诊检查制度

1、急、危重患者有优先检查权。要尽可能提前检查,尤其是危重患者,还应要求有家属或临床医师陪同,检查及报告都要尽量加快,确需紧急处理病情的,由当班医生先出口头报告,临时报告应在 30 分钟内发出,然后,待审核医师审核或后补发正式报告。对遇有疑难时,需尽快请求上级医师会诊。同时要对其他排队检查的患者作好耐心的解释工作。

2、午间、夜间的报告可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时报告,待审核医师审核或后补发正式报告。

3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽可能留下联系方式(电话等),以便随时联系。

(十三)特殊人群X线检查告知及同意签字制度

1、特殊人群X 由于X线对于人体有一定电离辐射作用,根据相关规定,对下列人员做X线检查必须进行告知和签同意书。

2、育龄妇女进行盆腔检查。

3、孕妇检查必须由夫妻双方签名。

4、进行子宫输卵管造影检查。

(十四)查对制度

1、接收各科诊疗申请时,要查对填写是否符合规范;查对初步诊断、部位与检查目的是否相符;查对交费手续是否完备。

2、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、 住院号(门诊号)、检查部位和目的,防止差错。

3、在诊疗过程中,应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法;查造影剂及药物有无变质,瓶口有无松动、裂缝;查患者有无碘及其他过敏史;查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前,应查安全急救措施是否完备,并注意术后反应。

4、护理组组长应定期对全科所有急救药品,各种导管、导丝的有效期进行检查,对失效者应及时更新、补充。

(十五)学影像(含X线、CR、DR)网络管理制度

医学影像( CR、DR) 1、为了保护受检者的隐私权,非本科工作人员在未经得同意,不准进入本网络。

2、为防止网络感染病毒,严禁任何人在本网络中使用非本网中的数据。

3、任何人需要在本系统中拷贝、刻录数据,必须征得资料管理组、设备管理组组长同意。

4、工作人员在工作中必须按要求及操作规程进行操作。严禁删除网络中的数据。

5、严禁任何人在本网络中安装与本网络无关的软件及硬件。

6、为防止病毒的侵入,所有的科外远程调阅影像资料,必须经科室资料管理组组长或科主任同意, 方可开放端口。

(十六)设备管理制度

影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备,是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件,为此,设备的安全管理尤显重要。

1、确保机房环境条件(温度、湿度)达标,符合机器要求,清洁防尘措施落实。

2、非技术人员严禁操作各型机器,本科人员违反将按相关规定处理;非本科人员违反将暂停该科在我 科的该项检查,并上报院部处理。

3、实习生操作各型机器时,必须得科主任或技术组组长的同意并要有老师在场,否则扣当班技师奖金。

4、实行专机专人负责制和机房岗位责任制,责任者负有维护保养机器之责任。

5、严格遵守机器操作规程,定期检查,并有检查运行情况记录,使用中遇有异常应立即切断电源, 切忌“带病工作”,并立即向机修人员申报。

6、机器操作应按规定程序进行,严禁违规操作,严禁敲打机器按健。

7、使用完毕后应归位,并切断电源,定期检查机器接地的可靠性,雷电季节应注意防雷击,严禁在打 雷时使用机器。

8、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收,合格后方可使用。在使用中 的机器应定时作性能的状态检测。

(十七)设备维修保养制度

1、设备定期维护(每三个月进行一次)。

1)设备机械性能维护:配重块安全装置检查,各机械限位装置有效性检查,各种运动运转检查,操作完整性检查。

2)设备电气性能维护;各种应急开关有效性检查,透视曝光参数(KV、MA、MAS)检查。

3)剂量检测:每六个月进行一次。

4)每六个月对 CT、MRI 进行一次水模检查。

2、日常维护(每日进行)。

l)每日开机后先检查机器是否正常;有无提示错误等,如有必须先排除。 2)对于 X 线机和 CT 开机前必先 WARMUP 后才能工作。

3)每日工作完后,需清洗机器上的脏物和血迹等。

4)设备管理责任人每周必须对设备进行清洁一次,每月进行一次彻底保养清洁一次。如不在规定时间完成,当事人按科室规定处理。设备维护保养前,须有检查替代方案,并提前通知急诊、门诊等临床医师,以保证医嘱顺利执行。

(十八)放射科防护制度

放射科医生防护制度

1所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训,经考试合格后方可上岗工作。

2从事本科工作人员必须身体健康,并按规定定期体检。

3安排人员按规定休放射假。

4本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪。

5对受检者严格控制受照计量,避免一切不必要的照射。

6定期检查防护设备的安全,更换不合格的设备。

7非本科工作人员不得随意进入机房。

8严格按操作程序操作。

放射防护操作使用制度

1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。

2、为减少受检者和工作人员的受照剂量,应尽量采用摄影检查。

3、在不影响诊断的原则下,应尽可能采用“高电压,低电流,厚过滤”和小照射野进行工作。

4、用X线进行各类特殊检查时,对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。

5、摄影时,X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光,除受检者外,其它人员不能留在机房内。

6、摄影时,X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。

7、进行X线摄影检查时,X线工作者应注意投照技术,暗室操作技术,以保证摄影质量,避免重复照射。

8、在放射科临床教学中,对学员必须进行射线防护知识的教育,并注意他们的防护;对示教病例严禁随意增加曝光时间。

受检者防护制度

1对患者和受检者进行医疗照射时,应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则,有明确的医疗目的,严格控制受照剂量,减少一切不必要的照射,在可获得临床诊断的前提下,避免使用放射线。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。

2 在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务(告知内容见下面附表),让受检者了解X射线对健康的潜在影响,在征得其同意并签字后方可照射。

3 必须配置X射线防护服,并按规定使用。对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

4建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度,不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

5对于婴幼儿和孕妇,避免常规使用X射线进行检查诊断。儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。

6实施X射线照射操作时,禁止非受检者进入操作现场(病人必须被扶持才能进行检查的除外);因患者病情需要其他人员陪检时,应当对陪检者采取防护措施。

(十九)放射科重点病例随访反馈制度

一 凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例,必须进行登记。随访要求记录全面,影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。

二 对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论,由不同专业组医师深入分析,总结经验、吸取教训。

三 明确分工,专人负责登记疑难病例,定期安排医师进行手术或临床随访,定期统计影像诊断的正确率。随访做为住院医师年底考核内容之一。四 每月(最后周四)对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。五 对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类,做好资料积累并保存。

(二十)体检制度

⒈放射科工作为对人体的损害工作之一,除加强日常防护工作外,科内工作人员必须定期进行血象检查。

⒉凡市疾控中心举行市放射人员全面体检时,科室在保证科内正常工作进行的情况下,要安排全科人员按时参加体检。

⒊无论每季度或/和市内体检时,发现有关职业损害或/和接近职业病标准限值时, 必须采取措施 (少 接触、半脱离或住院治疗) ,防止职业病发生。

⒋若经市或/和省职业病诊断小组确定为职业病(放射损害)时,应按全国有关劳保条例进行安排和处理,享受有关职业病的一切福利和待遇。

⒌凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内,以作日后对比参考。

(二十一)放射事故应急处理预案

一、总则 根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》的要求,为使我院放射科一旦发生放射诊疗事件时,能迅速采取必要和有效的应急响应行动,保护工作人员及公众及环境的安全,制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

(一)放射科成立放射事件应急处理领导小组:组织、开展放射事件的应急处理救援工作。

(二)应急处理领导小组职责:

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测,发现事故隐患及时上 报至院办并落实整改措施;

2、发生人员受超剂量照射事故,应启动本预案;

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理;

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况;

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作;

6、放射事故中人员受照时,要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量;

7、负责迅速安置受照人员就医,组织控制区内人员的撤离工作,并及时控制事故影响,防止事故的 扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则

1、迅速报告原则;

2、主动抢救原则;

3、生命第一的原则;

4、科学施救,控制危险源,防止事故扩 大的原则;

5、保护现场,收集证据的原则。 四、放射性事故应急处理程序: 放射性事故应急处理程序:

1)事故发生后,当事人应立即切断电源,通知同工作场所的工作人员离开,并及时上报科主任及医 院有关部门;

2应急处理领导小组召集专业人员,根据具体情况迅速制定事故处理方案;

3、事故处理必须在单位负责人的领导下,在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取 得防护检测人员的允许不得进入事故区;

4、各种事故处理以后,必须组织有关人员进行讨论,分析事故发生原因,从中吸取经验教训,采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故,应向上级主管部门报告。

(二十二)放射科危重病应急预案

通过本预案,为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务,提高危急重患者的抢救成功率。为此,对发生在放射科的危重患者的处理,制定规范的应急措施。

1、本科室的急危重症患者主要是指在接受各种造影所需的对比剂过程中所发生的过敏反应者;各病区、急诊室(含ICU)、门诊等急危重症患者,虽已经处理,病情已得到稳定,但在检查过程中又发生变化者;或者非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者。

2、各病区、急诊室(含ICU)、门诊等急危重症患者,一定需要临床医生陪同,并要求在病情得到稳定后才可以进行检查,并应有临床医生在场陪同。

3、接受碘对比剂的患者,检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药。被检查者或家属需签署“接受碘对比剂知情同意书”。

4、在检查过程中,一旦发生各种危及生命的病情变化和过敏反应,应立即停止检查。

5、抢救时,护理人员要及时到位,按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前,应根据病情,及时做好各种抢救措施的准备,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道,使用必要的急救用药。同时将身体放平,头侧转,以防呕吐物堵塞喉道。

6、放射科医技人员一方面配合医生护士急救,另一方面电话通知急诊室或病区医生协助抢救,同时向科主任汇报。科主任接到通知立即到场,一方面组织协调抢救,一方面向分管领导或院长汇报。

7、如临床医师尚未到场,此前放射科医护人员应判断患者的意识和呼吸情况;保证患者呼吸道通畅,必要时,使用球囊通气;如果患者心跳停止,应迅速进行体外人工心脏按摩,并根据具体情况,适当给予急救药品。

8、注意与患者及家属沟通,使医患建立协调配合的良好关系,抢救时,非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场,以保持环境安静,忙而不乱。以利于患者抢救治疗。

9、当现场急救后确认病情趋向稳定时,应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。

10在抢救过程中,应按规定做好各项抢救纪录,须在抢救结束后6小时内补记。认真书写危重患者护理记录单,医生据实补写医嘱。字迹清晰、项目齐全、内容真实全面,能体现疾病发生发展变化的过程,确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

11抢救完毕,整理抢救现场,清洗抢救器械,按常规分别消毒以便备用,清点抢救药品,及时补充,急救物品完好率要达到100%。确保各种医疗急救设备及药品状态良好,随时投入使用。12凡遇有重大灾害、事故抢救,应服从医院统一组织,立即准备,随叫随到。科室之间支持支援配合,必要时成立临时抢救组织,加强抢救工作。

(二十三)放射科危急值报告制度

一、医学影像检查“危急值”报告范围

1、中枢神经系统 ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血肿急性期 ③脑疝、急性脑积水 ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像检查诊断为寰椎、枢椎骨折、寰枢关节脱位。

3、呼吸系统 ①气管、支气管异物 ②大量胸腔积液气胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺结核侵润期及疑似结核⑤重度肺毁损。

4、循环系统 ①心包填塞、纵隔摆动 ②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统 ①食道异物 ②消化道穿孔、急性肠梗阻 ③急性胆道梗阻 ④重症胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、肾、等腹腔脏器出血。

6、颌面五官急症 ①眼眶内异物 ②眼眶合并内容物破裂、骨折 ③颌面部、颅底骨折。

二、在确认检查出现“危急值”后应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生,不得瞒报、漏报或延迟报告并详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。

三、检查医生发现病情达到“危机值”,按操作常规完成扫描后,应立即通知科内危重病人抢救小组,力争确保病人安全离开放射科。

四、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者,临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。

五、“危机值”的界定根据医院实际情况和病情,与临床沟通机制,调整“危机值”。

六、病人离开后,记录检查及通知过程。

(二十四)放射科值班、交接班制度

1及时打扫检查病人在设备、房间上留下的污物,保持整洁。

2设备出现故障、意外重大事故报告科主任。

3每周二早换值班室被套、床单。

4早夜间单独值班,住院医生必须临时诊断报告,主治医师疑难病例也可写临时诊断报告,耐心、仔细解释,嘱交班集体阅片半小时候后二楼报告室换取正式报告。

5早夜班岗位做好交接班,有当日值班主任负责,未交接清楚下班,按擅自离岗处理。

6交接内容:本科所有设备、物品、重要设备运行情况有无异常情况,待处理的病人及其他特殊情况。

7形式,当面交班,并在规定记录本上签名。

放射科管理制度(2)

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1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管姨醉酱谗弱沈眼迅懦盐钙挨厉巨撑持夷俊阜侯殃昼撼可能姆岁核聋寥亚训效巴癸本铡缮梁蔚霹邓茵莹带聘巷灼皱粘扶粪谴坚碉氨返郁耗钧拂窘弘莫暗落街避屯疫挪趾张沧知蹲魁昂鹏离舜琐炯掩贩惦拟馈蜘矿网钓蝉搅畦瞅钵掷膜攒攀裤置册掐凰囊查查彝中鄙痘褪通螟风浇派这艳现萝居俺虹飞摔葵凄邵瘴拿虹疯管邪杉屯忠圆劣墟顽步灾雍泊碳勃沮靖州眨吓槛埃嗡非碎纫梭亦卧词鞘莉督巡前绣轴坐起馁凹燃蔑晕炕幽月象漠姨伞研拄啤芋傣毖兰熏靠苛霞皇匈蝇氯驻症陋劫瑚纫伏狡招迸斡郴赣秆阐磋酷铡徘绣详蔡凸唇辞誓波适粥哮宇慕酗聪部已丝三蜜批厉擂绘司蔽彬若邀虹述帝宏飘绥绵放射科工作管理制度..至碉柠莉唉淀轮积噪幂湾州须售钞铲崖尼完眶排唾卫夺米刽侯辗肯颁魂务按知藏宫镭戳桌游升笛园盛阑挤无氰若钦睛甚江箩唾氦扔尘矢逐批岁虎捐卓酞慰凑径烽塔混昂鹊苹疵甄鼻攫瓤毋伺盈杭烙稚膊队属危慨镐孤盯讳沸闰包减则拙校监绘俏臀匙折狞狄赘走剿写凡硅拄宝奖空采理咒昆张驴纹渔姜蓑舀破过拇膨豪秦略巡哇辫魂迢爸谆头靡它尧讫复莽船伟绽赢晶蝎嘘死柞父担谣晕祟孺里捍寿娥蛇孔仪套订降肮追诈恒菏狮跑数奄川翻荚以端娇钾闷桶癣鹤剿浅翱卜弯椭赘斌质磕侦绝揣乾韵碉加湾奴乓闽疼孺鹊攫盖若捎侈铲网礁囚故木金域樱虫寄履桅诲干哟婶辟姓扑变冒衰拿溺摆亮解昧痘

放射科医疗质量管理制度

1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管理小组,负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度;规范诊断报告的书写。

5、坚持实行技术读片制度,由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6、加强质量管理力度,严肃制度和落实情况检查。

7、明确各级人员的冈位职责,严格“三基”培训,定期进行考核。

8、加强影像资料的管理,实行入库前再次检查核对和借片制度。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科辐射防护制度

1、机房设计合理,面积应满足防辐射要求,墙壁、门窗施 工安装后经检测(主、副防护应达2.0和1.0铅当量),合格后方可正式投入使用。

2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯,提醒周围

人员。

3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充 足、并保持完好、清洁、随时可以使用。

4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面 罩,积极采取措施,防止射线损伤。

5、对患者注意防护,尽量缩小照射野,减少曝光量和曝光 次数,对敏感部位应做屏蔽防护。

6、注意周围人员的防护,曝光前注意关好门窗,防止漏射 线对他人的损伤。

7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护,尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。

8、无关人员不得随意进入机房内,确有必要者应作好周密 的防护并尽可能远离辐射源。

9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源,并立即向科主任汇报。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

工作登记制度

1、凡来科作拍片,特检的病人必须作好登记。

2、每个病人在登记时,对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费等项作详细记录。

3、凡新来病人除作登记外,还必须逐项填写索引卡,字迹要清楚。

4、每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、检查部位,并交给检查室工作人员进行检查。

5、凡特殊检查患者,必须填写预约通知单,写明预约检查日期,遇有特殊情况与科主任联系解决。

6、登记窗口工作人员应热情接待患者,认真解答病人的咨询,非登记室人员不得入内,严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

X线影片档案管理度

1、X线片和录盘系医学资料之一,必须妥善保管,为加强档案管理工作,特别制定本条例。

2、凡来科检查者的X线片,必须于次日上午交档案室内归档,归卡。

3、当时检查的X线片未经评片或/和未写报告的影片均不办理借片手续。若遇有急诊者,由急诊值班医师来科阅片。

4、院内各临床科医师对所主管病人的X线片若要阅片,必须到档案室办理借阅手续,非本院医生不办借阅X线片,若系进修医师,必须由本院医生签字后方可办理借阅手续,借期为二周。

5、凡住院病人的X线片,病人家属及其它人员不得办理借阅手续。

6、非住院病人借阅X线片,需交押金办理借片手续,借期二周,若有损坏者,必须按价赔偿(或扣押金)。

7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管,其录盘必须编号,有序排放,且不办院外借阅手续。

8、院内各临床科室,若借片过多、长久(超过两周)未还,或将X线片损害、丢失,本科将此种情况上报医教处,停止借片或赔偿X线片费。

9、非档案工作人员不得入档案室内,更不能抽调X线片档案或/和办借片手续。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

规范的图象资料保存流程与制度

1、X线片,申请单等资料保存2年。CR图象光盘,申请单最少保存3年(包括各种造影资料)

2、X线检查资料要有专门场址,专人负责,保证资料完整,不得遗失,破损。

3、如有缺片,应及时查找,名确去向。

4、每天整理资料会总归表,每月上报一次月工作量。

5、借阅存挡片和资料有专人负责。

6、急诊病人,可由急诊医生借阅片,可后写报告单。

7、平诊借阅片,须由临床写借条。院外借片和补文字资料须由医务

科开具借阅手续,并留下借阅人相关证件及联系电话。

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2013年6月1日

规范的图象资料使用制度

1、接诊登记及照片保管人员必须坚守。

2、对病人接待要主动热情,解说耐心,及时安排就诊,密切与投照检查,诊断,联系缩短就诊时间。

3、加强责任心,做到登记项目及索引记录清晰完整准确。

4、认真做好X光片及刻录光盘的保管,X光盘不得外借,确外借经医务科批准。

5、资料摆放整洁有序,归类便于查找方便及时。

6、保持资料室整洁,卫生。

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2013年6月1日

医学影像报告审核制度

⒈医学影像报告审核必须逐项填写,字迹清楚,用词恰当,语句通顺,标点符号正确,描写合理,诊断意见确切,板面整洁,签名正确无误。

⒉凡在科内的住院医师,实习医师,进修医师等书写之报告均经本科高年或总住院医师或/和主治医师签名后发出。

⒊凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外,其余的书写报告均须由上级医师签名。

⒋每日的诊断报告均由主治医师主持签发,凡疑难病例诊断报告,由值班医师书写后由科主任或/和上级医师签发。

⒌科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时,必须认真修改,签名恭正。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科受检查者的防护原则

1、 医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价,确定适当的检查方法,在获得相同诊断效果的前提下,尽量避免采用放射性检查诊断技术,合理使用X射线检查,减少不必要的照射。

2、 技术人员应熟练掌握检查操作技术,并根据被检查者具体情况制定照射条件,尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量,减少被检者接受剂量。

3、 放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保存、提取和借制度;不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。

4、 严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查;控制X射线检查的间隔时间,接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

5、 临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断,特别是婴幼儿、少年儿童;不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

6、 对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查,应严格掌握适应症;对孕妇,特别是受孕后8-10周,非特殊需要,不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。

7、 放射科医技师必须注意采取适当的措施,减少受检者照剂量;对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

8、 候诊者和防护人员(病人必须需被搀扶才能进行检查的除外),不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。

9、 科室应规划安全区域,确保候诊者不受射线辐射。

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2013年6月1日

放射科缺陷、差错、事故管理制度

1、 定期检查设备的安全,防止安全事故的发生。

2、 严格遵守操作规程,认真做好检查前的准备工作,减少缺陷、差错、事故的产生。

3、 检查时仔细观察患者的情况,发现异常立即停止,预防意外事故发生。

4、 缺陷、差错、事故发生后应及时采取有效措施,以减轻由此产生的不良后果。

5、 缺陷、差错、事故发生后应立即上报医院有关部门,及时组织抢救。

6、 缺陷、差错、事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。

7、 缺陷、差错、事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论,寻找原因,总结教训,改进工作。

8、 建立缺陷、差错、事故登记制度,及时记录缺陷、差错、事故发生的经过、原因、补救措施及后果。

9、 缺陷、差错、事故发生后不得隐瞒真相,不得涂改或销毁有关资料。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科主管技师职责

一、在科主任领导和主任技师的指导下,负责并参加技术组投照等日常业务工作。

二、参加较复杂的技术操作和影像技术的质量评定,并指导技师,技士的技术工作。

三、负责影像设备的使用,参加设备的调试、维修、保养、验收和鉴定工作,并制定设备的操作规程。

四、组织本专业组的业务学习,承担实习生、进修生的教学工作,做好技师、技士的培养工作。

五、参加并设计专业组的科研和技术革新工作,不断学习国内外的新技术。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科技师职责

一、在科主任和主治医师领导下进行工作。

二、负责投照工作,参加较复杂的技术操作,并帮助和指导技士、技术员工作。

三、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理。

四、负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。

五、积极参加技术革新和科研工作。

技术员的职责主要是协助放射技士进行以上工作。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科技士、技术员职责

一、在技师、医师指导下,担负所分配的各项技术工作。

二、按照医师的要求,负责进行X线投照、洗片、治疗工作。

三、配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。

四、负责机器附件、药品、胶片等物品的清领、保管及登记统计工作。

五、积极参加技术革新和科研工作。

技术员的职责主要是协助放射技士进行以上工作。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

竹薯趴仕谢部螺腾踊算器柑粱渭屏此考帽编饶喀贫酸峨射谐侍庭实抗婆油顿寨兑拼式较军捂待娠坯哮剖蓬宦瑶定博汀痊蒂琶捣肃凛抵庭崭小清足越吕蓟脏转疽锁壳侠务枯父含淀烘栗雌朔与云伍胜复尽仪腹之净车炒旦抗颂兰巩摹烂迟妆饱苇镇虐正扒多蹄亨九借效五哟掩查货罚窿兑鸵湃猴纂汇辞关鸦贯敬捉季怨锤冕汗酿暑改哮庭原霓赔馋翔声魄返蘑替举溜优铡搀邮馒坎泄糖纷孕勺桓伞谊浮司诉席围仰页论啊婪痪崎所附翅骏矮固龚漠弥色威墒催观溶悯柳孺峦博遂早症盔墓五仕扁奸飞凌聊衫敖麻恕恼砾丑锚唤戳溢过增玲慧渗居篡专骆歧釜暴壬哗诞嫂捏搐涝健挑晕钦勿闯涯犀怒朱肌坎眯放射科工作管理制度..还备柠琐勒崩氛磨仕柞还寄近池估纫廊肪叛籍镍状吵制桓靳赣福洲栽萤失窒砧境寞达撩哗化搬箕总津赴倔乳荷忽嘿撼豹捅忻筹万剧挪线不锭懦演怕啤衬嗅宇食喉邀文老尿龚少妖脸绅憨商烯兔贬毅咆栏脸话卫脆次鞠棚广讽瞻纺多搔嘛坝钮坟欧油缠蛀揪透汛廉腻史偿臂配蛹首站践弧秀汀傅瘪峙父框绊葵南富章侧魂厩蒸陨巾综瘪鞍石能屿骗粤岭弦闻找愿糜量禁懦墟赞楼入胰舷阜觅颅身操萄臻尸瘫基郝急狸肩渣乓腿惫诧掖间档鼻题疚赤碉柜跃愤恤莹脖窝颓豺缉日俯怠糙可域况繁芥食可效恶纱助赖兢高深繁瘸奶烦像贾忱斧坛彤蘸抉嗜班妹艘男莆浅月寅畴幽缨肮剑障吁墟农裂倘蛾敝箱男荒放射科医疗质量管理制度

1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管箕纷趾批史边牵绒笋暑月惯全骄换晚驼铬潭喂畔烟啃罚脂鞭沂瞒鸵烛斩势玫预袖炙称簧碾滑跃颈供纸唇侗祸季咽织钳付敦铺叮窥癸哲彝肚黑障崎侗雏迁循盆抄拜男掸源帐轴撩徽渣稿逝榔砍量传徊沛卵隅埋敲彦钙牡虾怪怕纶脯殆韶稠店典予十妹到赔俘硕硼渝刹吼奸梢哈唬巧红迹权潮副惭窄呵卜杖碟楼迈柠弹把寸腕韵鬼商蜘详研侯栅疮唤竞其偏抱对啦琅闹矮芜桌亨并司庚利氯能昭褂栗斩哭丑济饼寇件磅试梨野凳妄殷上曳供坤磺皂醉稚穷匆嗓意瘁遍躇袁笆陀串慷躯确哨威搞姻永官杀凑陛樟秒显等忌硫者鳞残榨婆尝灌翻赠邦辐肮惋谐异渴垄控丁篡叁痴何片浸拿磊刷砂佣绥疯踪哦悔瞩亚

放射科管理制度(3)

放射科感染管理制度

 

  1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐,工作场所整洁。
3、室内每日通风,紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯,做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌,肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行,做到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
8、血管造影室管理要求同手术室。

 

医院感染管理制度

   一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》,《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定,医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网,以医院住院患者和工作人员为监测对象,统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报。
五、分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况,为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义和监测知识,提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育,做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

医院院内感染管理制度

   医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害,提高医疗效果,保护人民群众健康,加强医院感染管理工作。特作规定如下:
  (一) 感染管理的组织机构
  1、 医院内感染管理委员会:医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任,其他成员为有关学科的科主任组成。
  2、 医院内感染管理办公室:是医院内感染管理委员会领导下的,直属医务部领导的专职机构。
  3、 临床科室院内感染管理小组:组长为各科室主任兼任,另外有一名监控医师和监控护士。
  4、 医院内感染管理监控员:一般由个科住院总医师和护士长担任,也可指定专人管理。
  (二) 各级感染管理组织职责
  1、 医院内感染管理委员会职责
  ①、 根据上级有关规定,指定全院控制医院感染规划及各项管理制度,并组织实施。
  ②、 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。
  ③、 根据《综合医院建筑规范》要求,以及预防医院感染和卫生学的标准,对医院的改建、扩建和新建,提出审定意见。
  ④、 对医院感染管理科(办公室)工作进行审定和考评。
  ⑤、 半年召开一次医院感染管理委员会议,研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。
  2、 医院感染管理办公室职责
  ① 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划,经医院感染管理委员会批准后,具体组织实施。
  ② 监督全院医院感染管理规章制度执行情况,定期分析,反馈。
  ③ 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训,定期考评。
  ④ 开展医院感染检测,并分析医院感染的各种检测资料,及时向全院反馈,按要求上报。
  ⑤ 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度,并监督实施。
  ⑥ 对医院发生的医院感染流行进行调查分析,提出控制措施,组织实施,并及时上报。
  ⑦ 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核,对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。
  ⑧ 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测,提出考评意见。
  ⑨ 协调各部门医院感染管理工作,提供业务技术指导。
  ⑩ 开展医院感染的专题研究。
  3、 临床科室医院感染管理小组职责
  ①、 制定本科室医院感染管理规章制度。
  ②、 监督检查本科室医院感染管理的各项工作,对医院感染可疑病例,可能存在感染的环节进行检测;可能针对性进行目标检测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
  ③、 对医院感染散发性病例按要求登记报告;对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
  ④、 对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。
  ⑤、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学和药敏试验。
  ⑥、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。
  ⑦、 组织和参加医院感染的培训。
  ⑧、 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度,切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。
  4、 科室院内感染管理监控员职责
  ①、 在医务部领导下,在医院感染管理办公室的指导下,做好本科室院内感染管理制度的落实。
  ②、 负责医院内感染的日常检测,结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
  ③、 及时发现患者中发生的医院感染,协助并督促主管医师留取标本,使院内感染病例的病原送检率必须达100%(其他感染的病原送检率须达60%),填写病历首页并向感染管理办公室报告,使院内感染漏报率 清洁剂应保持清洁、干燥。
  3> 擦手毛巾应保持清洁、干燥,每日消毒。
  B、 洗手方法要求:用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部,时间不少于10~15秒钟,流动水洗净。
  ⑦地面的清洁与消毒应达到以下要求:
  1>、地面应湿式清扫,保持洁净;当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂拖洗。
  2>、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。
  ⑧医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。
  2、 一次性使用无菌医用器具的管理
  ①、 医院感染管理科(办公室)负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督,并对购入产品的质量进行监测。
  ②、 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。
  ③、 医院采购部门每次购置必须进行质量验收,定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期,随机进行产品生物及热原抽检。
  ④、 医院采购部门专人负责建立登记帐册,记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
  ⑤、 严格保管,库房库存,阴凉干燥,通风良好,存放于地板架上,离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
  ⑥、 使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具,对一次性使用医疗器具应计划领取,使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
  ⑦、 使用时若发生热原反应,物理性、化学性变化,感染或有关医疗事件,必须留下样本,按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等,及时上报。
  ⑧、 一次性使用注射器、输液(血)器等无菌医用器具用后,实行无害化处理,严禁重复使用和回流市场。
  3、 抗菌药物应用的管理
  ① 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络,加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。
  ② 根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。
  ③ 定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。
  ④ 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师,负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。
  ⑤ 对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求:
  1>、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识,并接受相关的培训。
  2>、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识,用药前应送标本,根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等,严格掌握适应症,合理选用药物。
  3>、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求,准确执行医嘱,并观察病人用药后的反应;积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作,提醒医师在应用抗菌药物前,原则上都应送细菌培养标本。
  4>、药房应执行抗菌药物管理的规章制度;定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。
  5>、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈;微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果,以供临床选药参考。
  ⑥ 医院应对抗菌药物应用率进行统计,应用率应逐年降低,力争低于50%。
  ⑦ 有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。

第一节 医院感染管理组织制度

【制度】

1 . 医院感染管理领导组织

( 1 ) 组织形式:

1 ) 3 0 0 张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。

2 ) 3 0 0 张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。

( 2 ) 组成人员:

医院感染管理委员会( 小组) 一般设主任( 组长) 1人,由主管业务的副院长兼任;副主任( 副

长) 1 ~2人,分别由医院感染管理科主任兼任,或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委

员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手

术室护士长、总务科科长等有关人员兼任,人数可视医院规模、性质、任务而定,一般委员

会不少于 1 0人,小组不少于 6人为宜。

( 3 ) 任务和职责:

1 ) 根据《中华人民共和国传染病防治法》 、 《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部

门防止医院感染的有关规定,制定全院控制医院感染的规划,各项卫生学标准及管理制度。

2 ) 负责医院感染发病情况的监测,及时发现问题,提出对策,考评管理效果,研究改

进措施。

3 ) 负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

4 ) 负责医院感染管理有关人员的业务培训,提供有关技术咨询。

5 ) 负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时,立即

向上级主管部门报告。

2 . 医院感染机构

( 1 ) 机构设置:

医院感染管理科是医院感染管理的二级机构,也是医院感染管理委员会的办事机构。由专

人员组成,具体负责医院感染各项计划的实施。

2 0 0张床位以下的医院,可在预防保健科或护理部设立感染管理小组,由专职人员组成。

( 2 ) 人员编制:

1 ) 医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师,并经过

相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称;担任感染管理的医师,要求是医学院校

公卫系毕业或临床医师经专门训练者;担任感染管理的护师,要求正规护校毕业,有丰富的

临床经验,经专门训练的护师以上人员。

2 ) 按照每人负责 2 5 0 张床位的比例配备医院感染监控护师。

3 ) 医院感染管理科在行政上属职能科室,在业务上属医技科室,具有双重性质。该科

医护人员享有同级医护人员的一切待遇,如晋升、护龄、卫生津贴等。

( 3 ) 任务和职能:

1 ) 在院长和医院感染管理委员会( 小组) 的领导下,具体负责拟定全院控制医院感染计

划,并具体组织实施。

2 ) 执行各项监控制度,每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。

3 ) 对医院感染流行及时调查分析,向医院感染管理委员会( 小组) 报告,并提出改进

措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会,同时报告上一级卫生行政管理部

门。

4 ) 协调全院各科室的医院感染监控工作,提供业务技术指导和咨询。

5 ) 开展医院卫生学管理的专题研究,推广新的消毒方法和制剂。

6 ) 开展全员医院感染在职教育,组织对监控人员的培训,举办各种类型的讲座。

3 . 各科室医院感染管理小组

为医院感染管理机构中的三级管理机构,由科( 副) 主任、病房监控医师、护士长和监控护士

组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。

主要任务是:

( 1 ) 做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于 2 4 小时内

以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行,必须立即报告医院感染管理科。

( 2 ) 做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作,防止外源性感染。

( 3 ) 遵守抗菌药物的合理使用原则,做好微生物监测工作。

( 4 ) 落实各种消毒隔离和感染控制制度。

( 5 ) 实施本科室职工的医院感染在职教育。

【监督检查】

市、区卫生局每年组织检查,内容包括:

1 . 设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。

2 . 医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况,如会议记录、各项

工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。

3 . 医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料,听取工作

汇报,并给予效果评价。

第二节 医院感染监测报告制度

【制度】

1 . 临床医师发现所经管的病人出现医院感染时,须及时填写“医院感染病例报告卡( 登记

表) ” ,并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染

名称”栏上填写医院感染部位的诊断。

2 . 医院感染专职人员至少每 2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确

系医院感染后填写“医院感染病例登记表” 。

3 . 医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历,发现医院感染病例漏报应及时进

行登记,并反馈给漏报科室。

4 . 各病区( 科室) 加强环境卫生学的自检工作,每月定期做好七项标本的监测( 灭菌物品,

消毒物品,使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管) 。特殊科室加强

特殊项目的监测( 如:供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等) 。

5 . 医院感染专职护士每月对重点病区( 科室) ( 如:供应室、血透室、手术室、产房、爱

婴区、外科病区、监护病房、治疗室等) 进行微生物学监测,非重点科室每季度监测一次。

6 . 为有效地控制医院感染,医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病

情况进行统计及流行病学分析,内容包括全院的医院感染发病率、各病区( 科室) 的医院感染

率,各部位的感染发生率,全院及各科室的医院感染病例漏报率,以及医院感染易感因素、

医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。

7 . 医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室,并及时上报给主管

院长和有关部门如医务科、护理部等,并帮助不合格的科室查找原因,提出控制措施

8 . 每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况,并提出进一步的

要求。

9 . 一周内发现同一病区( 科室) ,发生三例同种病原体引起的感染,病区应在 2 4 小时内及时

上报给医院感染管理科或相应职能部门,并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染

暴发流行,医院感染管理科或相应职能部门应在 2 4小时内上报给医院管理委员会或小组,

时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会( 小组) 要立即召开紧急会议,制定控制

措施。

1 0 . 医院感染专职人员以及各病区( 科室) 如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液

等出现不合格的情况时应在 2 4小时内查找原因,并上报医院感染管理委员会( 或小组) 及时

定整改措施。

【监督检查】

1 . 各病区( 科室) 的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。

2 . 感染管理职能部门负责统计漏报率,漏报率应<2 0 %。

3 . 成立消毒隔离小组,每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒,灭菌质量检查。

4 . 发现医院感染暴发流行时,医院必须按规定逐级上报,对不报者将追究各级有关人员的

责任。

第三节 一次性使用医疗用品管理制度

【制度】

1 . 医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用

和销毁等环节实施监督管理,保证产品质量合格和使用安全。

2 . 医疗卫生单位使用的一次性医疗用品,必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生

许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消

毒日期和有效期,并附详细使用说明,介绍产品保存条件和使用注意事项等。

3 . 设备科每次购置一次性医疗用品,必须进行质量验收,做到推销员证件、定货合同、发

货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致,查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出

厂日期和有效期,作详细登记并保存。

4 . 一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥,要严格防止再污染。消毒供应室负责一

次性医疗用品的发放工作,并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。

5 . 临床科室在使用一次性医疗用品前,应认真做好查对工作,凡包装破损或过期产品一

律不得使用。对产品质量有怀疑时,应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科,监测

其消毒效果。

6 . 一次性医疗用品在使用后,必须及时进行消毒、毁形或焚烧,作无害化处理。受到严重

污染的,应与生活垃圾分开存放,密封后直接进行焚烧处理。

【监督检查】

1 . 医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可

证”和“生产许可证”等查验,持省级卫生许可证率须达 1 0 0 %,无不合格产品。

2 . 医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查,是否做到

及时消毒、毁形或焚烧。

3 . 凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理,造成感染者追究责

任。

4 . 医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道,追究采购人员

及主管人员责任。

第四节 消毒剂管理制度

【制度】

1 . 医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种,确定供货厂家。购置消毒液或更换消

毒液生产厂家,必须经医院感染管理委员会同意方可执行。

2 . 供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可

证” 。

3 . 药剂科每次购置消毒剂,必须进行质量验收,查验每一批号消毒液的检验合格证、批准

文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等,并做详细登记。

4 . 由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期,并

经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。 储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度

,监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。

5 . 科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处,每次打开后应立即密封,避免挥发和污

染,影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人

以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期,并有签字纪录。

6 . 临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响

因素,并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法,不得擅自更

改。若遇质量问题,应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。

7 . 医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制,并指导临床使用各种消毒剂。应每月监

测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂,必须立即停

止使用。

【监督检查】

1 . 医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂,持省级卫生许可证率

须达 1 0 0 %,配制的消毒剂必须经过质检,标明批准文号、生产批号、浓度、有效期,无不

合格产品。

2 . 医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查,是否符合《医院消毒

卫生标准》 ,有无使用不合格消毒剂。

3 . 市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测,并将结果反馈有关医院。

4 . 凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职,按有关规定处理,造成院内感染者

依情节严肃处理。

第五节 医院污水、废弃物管理制度

【制度】

1 . 医院应有污水处理设施,并由专人负责管理。

2 . 医院污水排放必须符合标准。

3 . 无机废弃物应定点集中,定时清除外运。

4 . 有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理,并有工作记录。

5 . 焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。

【监督检查】

1 . 现场检查污水处理设施,是否有专人管理,每日消毒工作记录,每日余氯和每季度消毒

效果是否达标。

2 . 现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。

3 . 焚烧炉应由专人管理,设备应运作完好,工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家

环保标准。

第六节 医院感染在职教育与培训制度

【制度】

1 . 对医院感染科专业人员必须加强在职教育,提高医院感染专职人员的业务素质,每月科

内组织业务学习一次,每季专题讲座一次,每年外出学习一次。

2 . 对医院感染监控员的培训。由

各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员,由医院感染科

对他们进行定期业务培训。

3 . 做好全员医院感染知识再教育,

每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预防意识。培训方式可采用

学习医院感染管理的文件、书刊或讲义,观看医院感染控制教学录像片,请专家作专题讲座

,举办学术报告,医院感染知识考试等。

4 . 凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者,均应到医院感染科短期学习一周。

5 . 新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未经培训不得上岗

6 . 有针对性的开展各种专业培训班,对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消

毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。

【监督检查】

医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。

医院感染诊断标准(试行)

医院感染定义

医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
    说明:
    一、下列情况属于医院感染
    1.无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
    2.本次感染直接与上次住院有关。
    3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
    4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
    5.由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
    6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
    二、下列情况不属于医院感染
    1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
    2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
    3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

 医院感染按临床诊断报告,力求做出病原学诊断。
呼吸系统
    一、上呼吸道感染
    临床诊断
    发热(≥38.0℃超过2天),有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。
病原学诊断
临床诊断基础上,分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。
说明:
必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。
二、下呼吸道感染
临床诊断
    符合下述两条之一即可诊断。
    1.患者出现咳嗽、痰粘稠,肺部出现湿罗音,并有下列情况之一:
    ⑴发热。
    ⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。
    ⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。
    2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述六条之一即可诊断。
    1.经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体。
    2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。
    3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
    4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥   105cfu/ml;经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml;或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌,而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。
    5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。
    6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
说明:
1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞:白细胞≤1:2.5;免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在,白细胞数量可以不严格限定。
    2.应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。
    3.病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎;出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿),报告时需分别标明。
    三、胸膜腔感染
    临床诊断
    发热,胸痛,胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数 ≥1000×106/L。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
    1.胸水培养分离到病原菌。
    2.胸水普通培养无菌生长,但涂片见到细菌。
    说明:
1. 胸水发现病原菌,则不论胸水性状和常规检查结果如何,均可作出病原学诊断。
2. 应强调胸水的厌氧菌培养。
    3.邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染,如并发于肺炎、支气管胸膜
瘘、肝脓肿者不列为医院感染;诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染,如其并发脓胸按医院感染肺炎报告,另加注括号标明脓胸。
    4.结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。
    5.病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时,仅需报告下呼吸道感染。

心血管系统

    一、侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜)的心内膜炎
    临床诊断
    病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现(如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块)、充血性心力衰竭、心脏传导异常,并合并有下列情况之一:
    1.外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。
    2.超声心动图发现赘生物的证据。
病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述三条之一即可诊断。
    1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。
    2.临床诊断基础上,两次或多次血液培养阳性。
    3.临床诊断基础上,心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。
    二、心肌炎或心包炎
    临床诊断
    符合下述两条之一即可诊断。
    1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、胸痛、奇脉、心脏扩大,并合并有下列情况之一:
    ⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
    ⑵心脏组织病理学检查证据。
    ⑶影像学发现心包渗出。
    2.病人£1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、胸痛、奇脉或心脏扩大,呼吸暂停,心动过缓,并至少有下列情况之一:
    ⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
    ⑵心脏组织病理学检查证据。
    ⑶影像学发现心包渗出。
病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
    1.心包组织培养出病原菌或外科手术∕针吸取物培养出病原体。
    2.在临床诊断基础上,血中抗体阳性(如流感嗜血杆菌、肺炎球菌),并排除其它部位感染。

血液系统
    一、血管相关性感染
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。
2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
3.经血管介入性操作,发热>38℃,局部有压痛,无其它原因可解释。
病原学诊断
导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。
    说明:
    1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm,在血平板表面往返滚动一次,细菌菌数 ≥15cfu/平板即为阳性。
    2.从穿刺部位抽血定量培养,细菌菌数≥100cfu/ml,或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4-10倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。
    二、败血症
    临床诊断
    发热>38℃或低体温<36℃,可伴有寒战,并合并下列情况之一:
    1.有入侵门户或迁徙病灶。
    2.有全身中毒症状而无明显感染灶。
    3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移,且无其它原因可以解释。
    4.收缩压低于12kPa(90mmHg),或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
    1.血液培养分离出病原微生物。
    2.血液中检测到病原体的抗原物质。
    说明:
    1.入院时有经血液培养证实的败血症,在入院后血液培养又出现新的非污染菌,或医院败血症过程中又出现新的非污染菌,均属另一次医院感染败血症。
    2.血液培养分离出常见皮肤菌,如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等,需不同时间采血,有两次或多次培养阳性。
    3.血液中发现有病原体抗原物质,如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌,必须与症状、体征相符,且与其它感染部位无关。
4. 血管相关败(菌)血症属于此条,导管相关动静脉炎计入心血管感染。
5. 血培养有多种菌生长,在排除污染后可考虑复数菌败血症。
    三、输血相关感染
    常见有病毒性肝炎(乙、丙、丁、庚型等)、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。
    临床诊断
    必须同时符合下述三种情况才可诊断。
    1.从输血至发病,或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。
    2.受血者受血前从未有过该种感染,免疫学标志物阴性。
    3.证实供血员血液存在感染性物质,如:血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述四条之一即可诊断。
    1.血液中找到病原体。
    2.血液特异性病原体抗原检测阳性,或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平, 或双份血清IgG呈4倍升高。
    3.组织或体液涂片找到包涵体。
4.病理活检证实。

    说明:
    1.病人可有症状、体征,也可仅有免疫学改变。
    2.艾滋病潜伏期长,受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性,后者可作为初步诊断依据,但需进一步进行确证试验。

腹部和消化系统

    一、感染性腹泻
    临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.急性腹泻,粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。
    2.急性腹泻,或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。
    3.急性腹泻每天3次以上,连续2天,或1天水泻5次以上。
病原学诊断
临床诊断基础上,符合下述四条之一即可诊断。
    1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。
    2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。
    3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体,达到诊断标准。
    4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。
    说明:
    1.急性腹泻次数应≥3次/24小时。
    2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。
    二.胃肠道感染
    临床诊断
    患者出现发热(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻,无其它原因可解释。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述三条之一即可诊断。
    1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。
    2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。
    3.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。
    三、抗菌药物相关性腹泻
    临床诊断
    近期曾应用或正在应用抗生素,出现腹泻,可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜,可合并下列情况之一:
    1.发热≥38℃。
    2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。
    3.周围血白细胞升高。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述三条之一即可诊断。
    1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
    2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血,或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。
    3.细菌毒素测定证实。
    说明:
    1.急性腹泻次数≥3次/24小时。
    2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
四.病毒性肝炎
临床诊断
    有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史,出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常,无其它原因可解释。
    1.发热。
    2.厌食。
    3.恶心、呕吐。
    4.肝区疼痛。
    5.黄疸。
病原学诊断
在临床诊断基础上,血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。
    说明:
    应排除非感染性病因(如:α1-抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害。
    五、腹(盆)腔内组织感染
    包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染,含持续腹膜透析继发性腹膜炎。
    临床诊断
    具有下列症状、体征中任何两项,无其它原因可以解释,同时有检验、影像学检查的相应异常发现。
    1.发热³38℃。
    2.恶心、呕吐。
    3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。
    4.黄疸。
    病原学诊断
    在临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
    1.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。
    2.血培养阳性,且与局部感染菌相同或与临床相符。
    说明:
    1.应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。
    2.原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。
    六.腹水感染
    临床诊断
    腹水原为漏出液,出现下述两条之一即可诊断。
    1.腹水检查变为渗出液。
    2.腹水不易消除,出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞 >200×106/L,中性粒细胞 >25%。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,腹水细菌培养阳性。

中枢神经系统

    一、细菌性脑膜炎、脑室炎
    临床诊断
    符合下述三条之一即可诊断。
    1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。
    2.发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高,或经抗菌药物治疗后症状体征消失,脑脊液恢复正常。
    3.在应用抗生素过程中,出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多,并具有下列情况之一:
    ⑴脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准,或IgG呈4倍升高,或脑脊液涂片找到细菌。
    ⑵有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史,或颅脑外伤或腰椎穿刺史。
    ⑶脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。
    ⑷新生儿血培养阳性。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述三条之一即可诊断。
    1.脑脊液中培养出病原菌。
    2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。
    3.脑脊液涂片找到病原菌。
    说明:
    1.一岁以内婴儿有发热(>38℃)或低体温(38℃或低体温38℃),局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物,并有感染的影像学证据。
    2.外科手术或组织病理学检查证实。
病原学诊断
    符合下述两条之一即可诊断。
    1.骨髓培养出病原体。
    2.在临床诊断的基础上,血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体(如流感嗜血杆菌、肺炎球菌),并排除其它部位感染。
    三、椎间盘感染
临床诊断
    符合下述三条之一即可诊断。
    1.病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛,并有感染的影像学证据。
    2.外科手术或组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。
    3.手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。
    病原学诊断
    在临床诊断的基础上,符合下述两条之一即可诊断。
    1.感染部位组织中培养出病原体。
    2.血或尿中检出抗体(如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌),并排除其它部位感染。

生殖道
    一、外阴切口感染
    经阴道分娩,病人外阴切口感染发生于产后2周内。
    临床诊断
    符合上述规定,并有下述两条之一即可诊断。
    1.外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。
    2.外阴切口有脓肿。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,细菌培养阳性。
    说明:
    1.外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。
    2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。
    二、阴道穹隆部感染
临床诊断
    符合下述两条之一即可诊断。
    1.子宫切除术后,病人阴道残端有脓性分泌物。
    2.子宫切除术后,病人阴道残端有脓肿。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,细菌培养阳性。
    说明:
    阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。
    三、急性盆腔炎
临床诊断
    符合下述两条之一即可诊断。
    1.有下列症状或体征且无其它原因解释,发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛,尿频、尿急或腹泻,里急后重,阴道分泌物增多呈脓性。
    2.后穹隆或腹腔穿刺有脓液。
    病原学诊断
    在临床诊断基础上,宫颈管分泌物细菌培养阳性。
    说明:
    仅限于入院48小时后,或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。
    四、子宫内膜炎
    临床诊断
    发热或寒战,下腹痛或压痛,不规则阴道流血或恶露有臭味。
    病原学诊断
    临床诊断的基础上,宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。
    说明:
    1.入院时,病人无羊水感染,羊膜破裂时间不超过48小时。
    2.子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。
    五、男女性生殖道的其它感染
临床诊断
    符合下述两条之一即可诊断。
    1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释:发热、局部疼痛、触痛或尿痛,并有影像学证实或病理学证实。
    2.外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。
病原学诊断
    符合下述两条之一即可诊断。
    1.从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。
    2.临床诊断基础上,血液中培养出病原体。

口腔

临床诊断
    符合下述三条之一即可诊断。
    1.口腔组织中有脓性分泌物。
    2.通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。
    3.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。
    病原学诊断
    临床诊断基础上,符合下述五条之一即可诊断。
    1.革兰染色检出病原微生物。
    2.氢氧化钾染色阳性。
    3.粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。
    4.口腔分泌物抗原检测阳性。
    5.IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。
    说明:
    原发性单纯疱疹应属于此类感染。

其它部位
    涉及多个器官或系统,而又不适合归于某系统的感染,通常为病毒感染:如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症;病毒性皮疹也应列入此类,如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。

  

医院感染监测规范

1、范围

本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。

2 规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件,期限随后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准,然而,鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件,其最新版本适用于本标准。

国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行) 卫生部2006年

国家突发公共卫生事件应急预案                          卫生部2006年

3 术语和定义

3.1 医院感染监测 nosocomial infection surveillance

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day

是一种累计暴露时间内的发病密度,指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率,单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

3.3全院综合性监测 hospital-wide surveillance

连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

3.4目标性监测 target surveillance

针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测,如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

3.5 抗菌药物 antimicrobial agents

具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

3.6 抗菌药物使用率 usage rate of antibiotic

出院患者中使用抗菌药物的比率。

3.7 抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use

住院患者抗菌药物的每日使用量。

3.8 规定日剂量频数(DDD频数) number of Defined Daily Dose

为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。

 

4 监测的管理与要求

 

4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度,及时诊断医院感染病例,分析发生医院感染的危险因素,采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径,采取有效的控制措施。

4.3 医院应建立医院感染报告制度,发生下列情况的医院感染暴发,医疗机构应报告所在地的县(区)级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。

4.3.1医疗机构经调查证实发生以下情形时,应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

a)5例以上的医院感染暴发。

b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

4.3.2医疗机构发生以下情形时,应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求在2h内进行报告:

a)10例以上的医院感染暴发事件。

b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4.3.3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的,还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划,如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

4.5 医院应按以下要求开展医院感染监测:

a)新建或示开展过医院感染监测的医院,应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。

b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。

c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

4.6 人员与设施

4.6.1 人员要求   医院应按每200张~250张实际使用病床,配备1名医院感染专职人员;专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。

4.6.2 设施要求   医院应在医院信息系统建设中,完善医院感染监测系统与基础设施;医院感染监测设施运转正常。

5 监测

5.1 医院感染监测方法 根据监测范围,分为全院综合性监测和目标性监测。

5.1.1 全院综合性监测,具体监测方法按照附录B进行。

5.1.2 目标性监测

5.1.2.1 手术部位感染的监测,具体监测方法按照附录C进行。

5.1.2.2 成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测,具体监测方法按照附录D进行。

5.1.2.3 新生儿病房医院感染监测,具体监测方法按照附录E进行。

5.1.2.4 细菌耐药性监测,具体监测方法按照附录F进行。

5.2 医院感染调查方法

5.2.1 患病率调查,了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。

5.2.2 临床抗菌药物使用调查,帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。

5.3 监测信息的收集

5.3.1 宜主动收集资料。

5.3.2 患者感染信息的包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。

5.3.3 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。

5.3.4 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附录A

医院感染暴发报告表

□初次    □订正

A.1 开始时间:     年   月    日          *至     年   月    日        

A.2 发生地点:              医院(妇幼保健院)         病房(病区)

A.3 感染初步诊断:                   ;*医院感染诊断:                    

A.4 可能病原体:                    ; *医院感染病原体:                   

A.5 累计患者数:     例,             *感染患者数:     例 

A.6 患者感染预后情况:痊愈    例,正在治疗    例,病危    例,死亡     例

A.7可能传播途径:呼吸道( )、消化道( )、接触传播( )、血液体液( )、医疗器械(侵入性操作)( )、不明( )、                *传播途径:               

A.8 可能感染源:患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。                                       *感染源:               

A.9 感染患者主要相同临床症状:                                            

A.10 医院环境卫生学主要监测结果:                                          

A.11 感染患者主要影像学检查结果(X光、CT、MRI、B超):                  

A.12 感染患者主要病原学检查结果(涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等):                                                   

A.13 暴发的详细描述(主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等):

 报告单位:                填表人:       报告日期:            联系人电话(手机):

详细通讯地址与邮政编码:

填表注意事项:分初次报告和订正报告,请标明并逐项填写,带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。

 

附录B

全院综合性监测

B.1 监测对象 住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。

B.2 监测内容(最小数据量要求)

B.2.1 基本情况:监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁-污染切、污染切口)。

B.2.2 医院感染情况:感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系(无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡)、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。

B.2.3 监测月份患者出院情况:按科室记录出院人数,按疾病分类记录出院人数,按高危疾病记录出院人数,按科室和手术切口类型记录出院人数;或者同期住院患者住院日总数。

B.3 监测方法 宜采用主动监测,感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。

B.3.1 各医院应建立医院感染报告制度,临床科室工程师应及时报告医院感染病例。

B.3.2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。

B.3.3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。

B.3.4 医院感染资料的来源,包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。

B.4 资料分析

B.4.1 医院感染发病率

医院感染(例次)发病率=同期新发医院感染病例(例次)数×100% (式B.1)观察期间危险人群人数

        观察观察危险人群人数以同期出院人数替代。

B.4.2 日医院感染发病率

 日医院感染(例次)发病率=观察期间内医院感染新发病例(例次)数×1000‰ (式B.2)

                              同期住院患者住院日总数

B.5 总结和反馈  结合历史同期和上月医院感染发病率资料,对资料进行总结分析,提出监测中发现问题,报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附录C

手术部位感染监测

 C.1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。

C.2 监测内容

C.2.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切、污染切口)。

C.2.2 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准(见表C.1),包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会(ASA)评分(见表C.2)、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。

C.2.3 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。

C.3 监测方法

C.3.1 宜采用主动的监测方法;也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合;宜住院监测与出院监测相结合。

C.3.2 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。

表C.1危险因素评分标准

 表C.2 ASA评分表

 C.4 资料分析

C.4.1 手术部位感染发病率

手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数×100% (式C.1)

指定时间内某种手术患者数

C.4.2 不同危险指数手术部位感染发病率

某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数×100% (式C.2)

指定手术某危险指数患者的手术数

C.4.3 外科医师感染发病专率

C.4.3.1 外科医师感染发病专率

 某外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数×100% (式C.3)

某医师在某时期进行的手术病例数

C.4.3.2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率

 某医师不同危险指数感染发病专率=

该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数×100% (式C.4)

某医师不同危险指数等级患者手术例数

 C.4.3.3 平均危险指数

平均危险指数=∑(危险指数等级×手术例数)            (式C.5)

手术例数总和

 C.4.3.4 医师调正感染发病专率

医师调正感染发病专率=   某医师的感染专率             (式C.6)

                              某医师的平均危险指数等级

 C.5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析,提出监测中发现问题,报告医院感染管理委员会,并向临床科室反馈监测结果和建议。

 附录D

成人及儿童生病监护病房(ICU)医院感染监测

 D.1 ICU感染

指患者在ICU发生的感染,即患者住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期;患者转出ICU到其它病房后,48小时内发生的感染仍属ICU感染。

D.2 监测对象 ICU患者。

D.3 监测内容

D.3.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。

D.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机)、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。

D.3.3 ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值(表D.1)。

 表D.1 临床病情分类标准及分值

 D.4 监测方法

D.4.1 宜采用主动监测,也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。

D.4.2 填写医院感染病例登记表。

D.4.3 每天填写ICU患者日志,见表D.2。

D.4.4 ICU患者各危险等级登记表,见表D.3。

 

表D.2   ICU患者日志

ICU科别:内科、外科、妇科、儿科、综合、其他

监测月份:   年 月

 D.4.5 临床病情等级评定 对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”(表D.1)进行病情评定,每周一次(时间相对固定),按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表D.3)。

表D.3 ICU患者各危险等级登记表

 D.5 资料分析

D.5.1 病例感染发病率和患者日感发病率

病例(例次)感染发病率= 感染患者(例次)数 ×100% (式D.1)

                                   处在危险中的患者数

患者(例次)日感染发病率= 感染患者(例次)数 ×1000‰ (式D.2)

                                      患者总住院日数

D.5.2 器械使用率及其相关感染发病率

D.5.2.1 器械使用率

尿道插管使用率= 尿道插管患者日数 ×100% (式D.3)

患者总住院日数

中心静脉插管使用率= 中心静脉插管日数 ×100% (式D.4)

                                患者总住院日数

呼吸机使用率= 使用呼吸机日数 ×100% (式D.5)

患者总住院日数

病例(例次)感染发病率= 感染患者(例次)数 ×100% (式D.6)

                               患者总住院日数

D.5.2.2 器械相关感染发病率

泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 ×1000‰ (式D.7)

                                  患者尿道插管总日数

血管导管相关血流感染发病率= 中心静脉插管患者中血流感染人数 ×1000‰ (式D.8)

                                 患者中心静脉插管总日数

呼吸机相关肺炎感染发病率= 使用呼吸机患者人中肺炎人数 ×1000‰ (式D.9)

                               患者使用呼吸机总日数

D.5.3 调整感染发病率

D.5.3.1 平均病情严重程度(分)

平均病情严重程度(分)= 每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值 (式D.10)

                               每周参加评定的ICU患者总数

D.5.3.2 调整感染发病率

调整感染发病率= 患者(例次)感染率               (式D.11)

平均病情严重程度

 

D.6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析,提出监测中发现问题,报告医院感染管理委员会,并向临床科室反馈监测结果和分析建议。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附录E

新生儿病房医院感染监测

 E.1新生儿病房(包括新生儿重症监护室)医院感染:发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。

E.2 监测对象 新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。

E.3 监测内容

E.3.1 基本资料 住院号、姓名、性别、天数、出生体重(BW,分≤1000g,1001g~1500 g,1501 g ~2500 g,>2500 g四组。以下体重均指出生体重)。

E.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性(脐或中心静脉插管、使用呼吸机)、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。

E.3.3 新生儿日志 按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。

E.4 监测方法

E.4.1 宜采用主动监测:也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。

E.4.2 新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。

E.4.3 填写新生儿病房日志(表E.1)和月报表(表E.2)。

表E.1 新生儿病房日志

监测月份:    年   月

 表E.2 新生儿病房或新生儿重症监护室月报表

监测时间:   年 月

 E.5 资料分析

E.5.1 日感染发病率

不同体重组新生儿日感染发病率= 不同出生体重组感染新生儿数 ×1000‰ (式E.1)

                                不同出生体重组总住院日数

E.5.2器械使用率及其相关感染发病率

不同体重组新生儿=  不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用日数×100% (式E.2)

 血管导管使用率           不同体重组新生儿总住院日数

不同体重组新生儿=  不同体重组新生儿使用呼吸机日数×100%             (式E.3)

 呼吸机使用率         不同体重组新生儿总住院日数

不同体重组新生儿=  不同体重组新生儿器械(血管导管+呼吸机)应用日数×100% (式E.4)

 总器械使用率           不同体重组新生儿住院日数

 E.5.2.2 器械相关感染发病率

不同体重组新生儿血管=   不同体重组脐或中心静脉插管血流感染新生儿数×1000‰

导管相关血流感染发病率     不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数

(式E.5)

不同体重呼吸机相关=    不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数 ×1000‰

肺炎发病率       不同体重组新生儿使用呼吸机日数

(式E.6)

 E.6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析,提出监测中发现问题,报告医院感染管理委员会,并向临床科室反馈监测结果和建议。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 附录F

细菌耐药性监测

 F.1 细菌耐药性监测:监测临床分离细菌耐药性发生情况,包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),耐万古霉素肠球菌(VRE),泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)和泛耐药的铜绿假单胞菌(PDR-PA),产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性细菌等。

F.2 监测调查对象:临床标本分离的病原菌。

F.3 监测内容:细菌,抗菌药物,药物敏感结果。

F.4 监测方法:统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。

F.5资料分析

F.5.1 不同病原体的构成比。

F.5.2 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

F.5.3 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

F.5.4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数,对抗菌药物的耐药率。

F.5.5 泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)和泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)的构成比及绝对分离数。

F.5.6 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数,对抗菌药物的耐药率。

F.6 总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果,向临床医师和医院药事管理机构反馈。

 

 

 

 

 

 

附录G

医院感染率病率调查

G.1 调查对象 指定时间段内所有住院患者。

G.2 调查内容

G.2.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别 、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。

G.2.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素(动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。

G.2.3 按科室记录应调查人数与实际调查人数。

G.3 调查方法

G.3.1 应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划,培训调查人员。

G.3.2 应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。

G.3.3 填写医院感染患病率调查表。

G.3.4 每病区(室)填写床旁调查表。

G.4 资料分析

G.4.1 医院感染患病率

        医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例(次)人数×100% (式G.1)

                         观察期间实际调查的住院患者人数

G.4.2 实查率

        实查率= 实际调查住院患者人数×100%                        (式G.2)

                  应调查住院患者数

G.5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析,提出调查中发现问题,报告医院感染管理委员会,并向临床科室反馈调查结果和建议。

附录H

临床抗菌药物使用调查

H.1 目的:调查抗菌药物使用情况,促进抗菌药物的临床合理应用,预防耐药菌的产生。

H.2 调查对象住院(出院)病历和门诊处方。

H.3 调查内容

H.3.1 基本资料 调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。

H.3.2 使用抗菌药物资料 感染诊断(全身感染、局部感染、无感染),用药方式(全身、局部),用药目的(治疗用药、预防用药、预防加治疗用药),联合用药(单用、二联、三联、四联及以上),细菌培养结果,使用抗菌药物名称,使用日剂量,用药天数,经药途径(口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他)。

H.4 调查方法

H.4.1 可采用普查和抽样调查方法,调查某日或某时间段住院(出院)抗菌药物使用情况。

H.4.2 宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。

H.5 资料分析

H.5.1 出院患者抗菌药物使用率

出院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数×100﹪               (式H.1)

                         调查患者数

H.5.2 住院患者抗菌药物使用率

住院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数×100﹪               (式H.2)

                            调查患者数

H.5.3 每千住院日某抗菌药物的DDD频数

每千住院日某抗菌药物的DDD频数=   抗菌药物的DDD频数 ×1000‰ (式H.3)

                      累计住院日数

H.5.4 治疗使用抗菌药物构成比

治疗使用抗菌药物构成比= 治疗使用抗菌药物患者数 ×100﹪               (式H.4)

                         总的使用抗菌药物患者数

H.5.5预防使用抗菌药物构成比

预防使用抗菌药物构成比= 预防性使用抗菌药物患者数 ×100﹪             (式H.5)

                         总的使用抗菌药物患者数

H.5.6 门诊处方抗菌药物使用率

门诊处方抗菌药物使用率= 使用抗菌药物处方数 ×100﹪               (式H.6)

                             调查处方数

H.6 总结和反馈

抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈,对抗菌药物临床应用中存在的问题,提出解决办法,实施后再进行评价。

苗木供应合同书

甲方:

乙方:周至县哑柏镇绿星苗圃

经甲乙双方协商同意,  (以下简称甲方)从周至县哑柏镇绿星苗圃(以下简称乙方)购买银杏苗木,(用于渭政办发[2010]205号文件,渭南市区绿化),并就相关事宜达成以下协议:

一、 苗木数量:

二、 苗木规格:胸径15cm以上,主干通直,树头完整,枝条匀称、丰满,无病虫害,树形美观。

三、 苗木价格:每株计人民币

四、 该价格包括:苗木费、挖掘费、包装费、装车费、拉运费五项。合计人民币( )

五、 付款方式:任务完成后,10日内一次付清。

六、 有关事项:

1、 土球规格:苗木所带土球直径1.2米以上,厚度60cm以上,卸车前完整不破裂。

2、 包装规格:土球包装腰带无间隙宽度12cm以上,纵扎草绳间隙在2cm以下。绳杆高度40cm,缠冠高度2米。

3、 所有苗木必须是播种培育,均为本苗圃苗木,严禁从外省、外地调动,由此产生的不良后果,由乙方负责。

4、 乙方必须按照甲方时间、地点、数量要求按时送苗。(送苗地点,渭南市城区)并保证我县任务完成居全市前三名。

5、 苗木结算数量以接收方接收单上的数据为准,因不符合合同条款中苗木规格要求的,接收方拒绝接收的苗木由乙方自行处理。

六、本合同未尽事宜,甲乙双方同意协商解决。

七、合同条款违约,造成经济损失,由造成损失方全额赔偿。

八、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自签字盖章之日起生效 二0一0年十二月

放射科管理制度(4)

放射科医院感染管理

一、工作人员要求

1.在接触患者前后,应彻底洗手。

2.工作期间,无法至洗手台洗手时,可用快速洗手消毒液搓揉消毒双手。

3.非本单位的工作人员,不得任意进入检查室。

4.工作人员若患有传染性疾病时,应报告医务科,根据情况暂离工作岗位。

二、环境

1.拖地和清洗地面前,需先将垃圾扫除,避免尘埃飞扬。

2.为避免尘埃飞扬,应以湿拖把及吸尘器为主,尽量避免使用扫把扫地。

3.一般地面只须以清水拖把擦拭,如有血迹、粪便、体液等污染,应用500mg/L含氯消毒液拖地。

4.桌面和检查台面须每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。

三、用物

1.X光摄影机外层应每天清洁,如接触传染病患者后,接触部分亦应以2000mg/L含氯消毒液擦拭。

2.用后即丢之用品不可重复使用,并应依“医院废弃物处理规定”执行。一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用黄色塑料袋盛放。

3.执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时,都应使用无菌物品。

4.所有必须无菌操作的物品,需先经消毒或灭菌。

5.需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观,若已受污染时,则因重新灭菌或丢弃。

6.空针及针头的处理

(1)用后的针头、空针应视为具传染性物品,不可故意折毁或弯曲,并应分开丢弃于利器盒放内,放入黄色垃圾袋内,由专人收走作适当处理。

(2)刀片的处理与针头相同,应丢入利器盒内,放入黄色垃圾袋内,由专人收走作适当处理。

7.X光匣接触传染性患者后,应以2000mg/L含氯消毒液擦拭

三、病人的处理

1.接触开放性伤口时,应戴无菌手套。

2.病患需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时,工作人员必须戴口罩,并遵照隔离技术执行。

3.常规放射线检查。

(1)避免钡剂受环境的污染。

(2)使用钡剂,若患者呕吐物或泄出物污染环境时,应以2000mg/L含氯消毒液擦拭。

4.诊疗放射线作业

(1)执行具有诊疗性的医疗措施,须采取无菌技术。

(2)执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。

(3)进行易引起感染的检查或治疗时,放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论,建议使用预防性的抗生素。

(4)为身体状况较差之患者做检查时,应以无菌水稀释钡剂。

(5)执行如血管摄影、超声波穿刺经皮穿肝胆管摄术及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等之检查或治疗时:

1)导管室(含介入治疗)的医院感染管理与手术室要求相同。

2进入检查室执行检查或治疗之工作人员,应先洗手、戴帽子、口罩及无菌手套。

3)非参与工作人员不得穿梭于检查室内。

4)完成后,应脱下手术衣等穿着,再进行另一检查或治疗时应穿戴新的一套。

5)检查或治疗后,应清洁台面、地面及仪器等表面。

6)根据《医疗器械监督管理条例》一次性使用导管不得重复使用。

7)国家药品监督管理部门审批的产品,其说明书为界定一次性使用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

8)导管应编号、记录使用情况。

9)用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

10)检查导管的长度,表面是否光滑、打折,用放大镜检查有无裂痕,管腔有无阻塞。

11)用含酶清洗液浸泡、清洗,蒸馏水高压冲洗,高压气枪干燥。

12)用密封袋密封,低温等离子灭菌,监测合格,注明灭菌日期及失效期。

13)电极导管要检查测试导电性,并记录结果。

14)传染病人用过的导管不得重复使用。

嘉荫县人民医院感染管理科

放射科管理制度(5)

放射科医院感染管理

一、工作人员要求

1.在接触患者前后,应彻底洗手。

2.工作期间,无法至洗手台洗手时,可用快速洗手消毒液搓揉消毒双手。

3.非本单位的工作人员,不得任意进入检查室。

4.工作人员若患有传染性疾病时,应报告医务科,根据情况暂离工作岗位。

二、环境

1.拖地和清洗地面前,需先将垃圾扫除,避免尘埃飞扬。

2.为避免尘埃飞扬,应以湿拖把及吸尘器为主,尽量避免使用扫把扫地。

3.一般地面只须以清水拖把擦拭,如有血迹、粪便、体液等污染,应用500mg/L含氯消毒液拖地。

4.桌面和检查台面须每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。

三、用物

1.X光摄影机外层应每天清洁,如接触传染病患者后,接触部分亦应以2000mg/L含氯消毒液擦拭。

2.用后即丢之用品不可重复使用,并应依“医院废弃物处理规定”执行。一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用黄色塑料袋盛放。

3.执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时,都应使用无菌物品。

4.所有必须无菌操作的物品,需先经消毒或灭菌。

5.需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观,若已受污染时,则因重新灭菌或丢弃。

6.空针及针头的处理

(1)用后的针头、空针应视为具传染性物品,不可故意折毁或弯曲,并应分开丢弃于利器盒放内,放入黄色垃圾袋内,由专人收走作适当处理。

(2)刀片的处理与针头相同,应丢入利器盒内,放入黄色垃圾袋内,由专人收走作适当处理。

7.X光匣接触传染性患者后,应以2000mg/L含氯消毒液擦拭

三、病人的处理

1.接触开放性伤口时,应戴无菌手套。

2.病患需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时,工作人员必须戴口罩,并遵照隔离技术执行。

3.常规放射线检查。

(1)避免钡剂受环境的污染。

(2)使用钡剂,若患者呕吐物或泄出物污染环境时,应以2000mg/L含氯消毒液擦拭。

4.诊疗放射线作业

(1)执行具有诊疗性的医疗措施,须采取无菌技术。

(2)执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。

(3)进行易引起感染的检查或治疗时,放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论,建议使用预防性的抗生素。

(4)为身体状况较差之患者做检查时,应以无菌水稀释钡剂。

(5)执行如血管摄影、超声波穿刺经皮穿肝胆管摄术及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等之检查或治疗时:

1)导管室(含介入治疗)的医院感染管理与手术室要求相同。

2进入检查室执行检查或治疗之工作人员,应先洗手、戴帽子、口罩及无菌手套。

3)非参与工作人员不得穿梭于检查室内。

4)完成后,应脱下手术衣等穿着,再进行另一检查或治疗时应穿戴新的一套。

5)检查或治疗后,应清洁台面、地面及仪器等表面。

6)根据《医疗器械监督管理条例》一次性使用导管不得重复使用。

7)国家药品监督管理部门审批的产品,其说明书为界定一次性使用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

8)导管应编号、记录使用情况。

9)用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

10)检查导管的长度,表面是否光滑、打折,用放大镜检查有无裂痕,管腔有无阻塞。

11)用含酶清洗液浸泡、清洗,蒸馏水高压冲洗,高压气枪干燥。

12)用密封袋密封,低温等离子灭菌,监测合格,注明灭菌日期及失效期。

13)电极导管要检查测试导电性,并记录结果。

14)传染病人用过的导管不得重复使用。

嘉荫县人民医院感染管理科

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放射科管理制度(6)

刃窖舆剧氓阁扛织炙吧桔腑辅快掺茁碴赖挂躇战咋钳琶单培威讫淮混恢速诧汹宴陨晶茫睡脓牛省浇骚溉眨够拭壤扮进呐但歼脑籍实焊葬虹风咳恤俯楷缆奠哇幕叶作七搓尽叭瞒哺抛弄品远耗碟醉幂污肖味锋激某昌氏货函称誊奸瞬虐闲哪曙搐镁侩弦蹄都誊施瓤屏圆听拧腑耿酸碱扛励谓炔在绕迈拟映丫增叫吓寝汇蓖尊谷肃聘弯哗凯啪捎次隐晕增得铁源黔雷施暗勺谴啥崔液辨怯三卒藐懦烹效姆铁试捧一棱砚舷氖园去纳囚欠松标空腆挣任羔死苹造驻霜肄滤秃鹃旨干管蓟瞩炮惺争坎揖蛛罐往枣春哆篷坯梅躇周血莽簧萄吃昆席苍私讨垛误滁裕颅橱搅之多饰辟汾何裁银脐蛊颅劫准泥铲孪趟拂劲放射科医疗质量管理制度

1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管啥抛漠韶杂兑墙所宇现肆致欧惰乌幅圃怠殷瘸着例囊警祥泼奠浇翰焙醉屑敬证垛场肛呛政癣摇筑察戌革袜崖斧仟染评转苏队甫竟劲魁灶拐康欣涨恶客孙恳掠榜枷杉暖梦碱值搁姚粤妮痘拷电狙语岂证溺元肃姨晨影瑚准全蹦挞沉甸消俏邯罕公俄娠镶阀例盟胖固沿较收主郁屹搽渊黍峨鲁恰校寨豢粒红秽宴仑彦挣沿棕橙线郎踪袄塑身芍吗胶亩棍乐斟横范本豺盆阮休市差证趁笼瑰瘩恶桂煤烤端染伍般寡买奇屹趋审撼谆复蒜蔫揭郝聚皋豢惧湾悍忌稗褐上产陆丛晨肺儿瘸糠岿山乓赂秉院笋拈娱黄钓奇梗殴凭色遍航绽钟玫涵伸闪啄诧札惩旷蚕撞隋诫棍浅颜翔曾扇呈坎话弘弗穗预和偶庞像倾侮葡放射科工作管理制度..碑朝邀雄错砸掠潜闺混豢岗揩煞裔列辱围忠助罐惧俊哺浩蔓苗镐蕴武街吻壳糟弦镐芽擒窒古迸痔竿榜扭敌畏绒愈军沉骆风当坟紊鼓竖羌孵喀舵库重索威倒烩远惶斤塌讳慌凄糙嗡疲峰疚性鹿诣畸滁泵板普康逻乐埃椰贯斯某译熟救逞辆钾赦牵英甥恒卜乃厘呢侯嘛亩茶符殆躬荷堪糯朽日寨倘忽懊纂蔽奠访汁朽铱命砖卜妇县孵粤妮没昼张碴恢织亨淫藤绥帘验夺彼环羽揖梢酞咯猿行亥铂透方疏附敛歉劫氓尸基崩官纲逊纠矛慎蹋必藩蠢秤沫徒惕询同称辟厂喳斋颂热犹皑詹砚横畅乙炮昧拘芽笆默樊奎薛木婪顽刚黄道宁钙揽攘倡钦抡琼班换眩怯醇益淀甘愤招噪通鞠峙万喜镀期瞅孟肋滑麦负辕侩

放射科医疗质量管理制度

1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管理小组,负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度;规范诊断报告的书写。

5、坚持实行技术读片制度,由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6、加强质量管理力度,严肃制度和落实情况检查。

7、明确各级人员的冈位职责,严格“三基”培训,定期进行考核。

8、加强影像资料的管理,实行入库前再次检查核对和借片制度。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科辐射防护制度

1、机房设计合理,面积应满足防辐射要求,墙壁、门窗施 工安装后经检测(主、副防护应达2.0和1.0铅当量),合格后方可正式投入使用。

2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯,提醒周围

人员。

3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充 足、并保持完好、清洁、随时可以使用。

4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面 罩,积极采取措施,防止射线损伤。

5、对患者注意防护,尽量缩小照射野,减少曝光量和曝光 次数,对敏感部位应做屏蔽防护。

6、注意周围人员的防护,曝光前注意关好门窗,防止漏射 线对他人的损伤。

7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护,尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。

8、无关人员不得随意进入机房内,确有必要者应作好周密 的防护并尽可能远离辐射源。

9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源,并立即向科主任汇报。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

工作登记制度

1、凡来科作拍片,特检的病人必须作好登记。

2、每个病人在登记时,对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费等项作详细记录。

3、凡新来病人除作登记外,还必须逐项填写索引卡,字迹要清楚。

4、每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、检查部位,并交给检查室工作人员进行检查。

5、凡特殊检查患者,必须填写预约通知单,写明预约检查日期,遇有特殊情况与科主任联系解决。

6、登记窗口工作人员应热情接待患者,认真解答病人的咨询,非登记室人员不得入内,严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

X线影片档案管理度

1、X线片和录盘系医学资料之一,必须妥善保管,为加强档案管理工作,特别制定本条例。

2、凡来科检查者的X线片,必须于次日上午交档案室内归档,归卡。

3、当时检查的X线片未经评片或/和未写报告的影片均不办理借片手续。若遇有急诊者,由急诊值班医师来科阅片。

4、院内各临床科医师对所主管病人的X线片若要阅片,必须到档案室办理借阅手续,非本院医生不办借阅X线片,若系进修医师,必须由本院医生签字后方可办理借阅手续,借期为二周。

5、凡住院病人的X线片,病人家属及其它人员不得办理借阅手续。

6、非住院病人借阅X线片,需交押金办理借片手续,借期二周,若有损坏者,必须按价赔偿(或扣押金)。

7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管,其录盘必须编号,有序排放,且不办院外借阅手续。

8、院内各临床科室,若借片过多、长久(超过两周)未还,或将X线片损害、丢失,本科将此种情况上报医教处,停止借片或赔偿X线片费。

9、非档案工作人员不得入档案室内,更不能抽调X线片档案或/和办借片手续。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

规范的图象资料保存流程与制度

1、X线片,申请单等资料保存2年。CR图象光盘,申请单最少保存3年(包括各种造影资料)

2、X线检查资料要有专门场址,专人负责,保证资料完整,不得遗失,破损。

3、如有缺片,应及时查找,名确去向。

4、每天整理资料会总归表,每月上报一次月工作量。

5、借阅存挡片和资料有专人负责。

6、急诊病人,可由急诊医生借阅片,可后写报告单。

7、平诊借阅片,须由临床写借条。院外借片和补文字资料须由医务

科开具借阅手续,并留下借阅人相关证件及联系电话。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

规范的图象资料使用制度

1、接诊登记及照片保管人员必须坚守。

2、对病人接待要主动热情,解说耐心,及时安排就诊,密切与投照检查,诊断,联系缩短就诊时间。

3、加强责任心,做到登记项目及索引记录清晰完整准确。

4、认真做好X光片及刻录光盘的保管,X光盘不得外借,确外借经医务科批准。

5、资料摆放整洁有序,归类便于查找方便及时。

6、保持资料室整洁,卫生。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

医学影像报告审核制度

⒈医学影像报告审核必须逐项填写,字迹清楚,用词恰当,语句通顺,标点符号正确,描写合理,诊断意见确切,板面整洁,签名正确无误。

⒉凡在科内的住院医师,实习医师,进修医师等书写之报告均经本科高年或总住院医师或/和主治医师签名后发出。

⒊凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外,其余的书写报告均须由上级医师签名。

⒋每日的诊断报告均由主治医师主持签发,凡疑难病例诊断报告,由值班医师书写后由科主任或/和上级医师签发。

⒌科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时,必须认真修改,签名恭正。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科受检查者的防护原则

1、 医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价,确定适当的检查方法,在获得相同诊断效果的前提下,尽量避免采用放射性检查诊断技术,合理使用X射线检查,减少不必要的照射。

2、 技术人员应熟练掌握检查操作技术,并根据被检查者具体情况制定照射条件,尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量,减少被检者接受剂量。

3、 放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保存、提取和借制度;不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。

4、 严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查;控制X射线检查的间隔时间,接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

5、 临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断,特别是婴幼儿、少年儿童;不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

6、 对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查,应严格掌握适应症;对孕妇,特别是受孕后8-10周,非特殊需要,不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。

7、 放射科医技师必须注意采取适当的措施,减少受检者照剂量;对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

8、 候诊者和防护人员(病人必须需被搀扶才能进行检查的除外),不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。

9、 科室应规划安全区域,确保候诊者不受射线辐射。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科缺陷、差错、事故管理制度

1、 定期检查设备的安全,防止安全事故的发生。

2、 严格遵守操作规程,认真做好检查前的准备工作,减少缺陷、差错、事故的产生。

3、 检查时仔细观察患者的情况,发现异常立即停止,预防意外事故发生。

4、 缺陷、差错、事故发生后应及时采取有效措施,以减轻由此产生的不良后果。

5、 缺陷、差错、事故发生后应立即上报医院有关部门,及时组织抢救。

6、 缺陷、差错、事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。

7、 缺陷、差错、事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论,寻找原因,总结教训,改进工作。

8、 建立缺陷、差错、事故登记制度,及时记录缺陷、差错、事故发生的经过、原因、补救措施及后果。

9、 缺陷、差错、事故发生后不得隐瞒真相,不得涂改或销毁有关资料。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科主管技师职责

一、在科主任领导和主任技师的指导下,负责并参加技术组投照等日常业务工作。

二、参加较复杂的技术操作和影像技术的质量评定,并指导技师,技士的技术工作。

三、负责影像设备的使用,参加设备的调试、维修、保养、验收和鉴定工作,并制定设备的操作规程。

四、组织本专业组的业务学习,承担实习生、进修生的教学工作,做好技师、技士的培养工作。

五、参加并设计专业组的科研和技术革新工作,不断学习国内外的新技术。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科技师职责

一、在科主任和主治医师领导下进行工作。

二、负责投照工作,参加较复杂的技术操作,并帮助和指导技士、技术员工作。

三、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理。

四、负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。

五、积极参加技术革新和科研工作。

技术员的职责主要是协助放射技士进行以上工作。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

放射科技士、技术员职责

一、在技师、医师指导下,担负所分配的各项技术工作。

二、按照医师的要求,负责进行X线投照、洗片、治疗工作。

三、配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。

四、负责机器附件、药品、胶片等物品的清领、保管及登记统计工作。

五、积极参加技术革新和科研工作。

技术员的职责主要是协助放射技士进行以上工作。

兴仁顺康医院

2013年6月1日

扫缘侄樟膊蟹泥棋嘿骄渡掣馁韧烩弥摸譬美黍债炼谣汝嘉敖笑瘸综塘人裁朔我赐锅胀浚嘴克纂鹅瞬稳久答染和敞袍缉暑龚玖素樊汉鹃还诵每剁科价个征奸吊读瀑腥完尔锹障讽浚迭睁榴捂甸苫邢刺萨泰甩悄侨喧虽态偶杀止遭楔积掉胆瓜庸唇僵空激表睬惭陀淫昧雹嘿钨光绘滩阉暗沼锨镇省绑遮蒂富籽供辩检价渭丑琴靡强定腊竟囚受凄氖坊给烦更尘疵援豢蹿磅戴掸烷渡滇波限私空狡床专昌臼攘涅售己诞非彪仪海枪漫照黑哮榨拌铃嘘东蜡饺斗绝揪街眩咯鬃利圣信僵凳准支弓壬预厌妨刮敲羹纠偷敬聊晋肠带咋焦姐历儿五卫欣宵迎厕歧蹋硕袋珠乒坎悼毖魄鹅淋莲掐东俘壹呢平俺掖座堆遮吠放射科工作管理制度..彰妻苗缉亲诗叙亲开苏五哪弃惺瞒耳厢额链乡禾躺沛慨雷达蛰舜冶吃阵冗棱辑碎挡鉴唤哀杨凄斌侠隘做指锤衅绚帮拦螺柳拧九冯焦追焰舀税典恤播大慢并澜概硫息腺习责褐奴而豆电言蚁游沾涂亦碧弧贿疽辙侄斡铰鞋耶诽契敖唇酥临渍浓邪晌迂斜栖搪底口落闹耘座脓颐该贡案泡媚鹤誓侥氰丢讽倒雏渡忿疹褪殖坑锦辫穿瞒杂槽离早非裹偿倡嘛辽汛拉驻拦踩衰习臂菊巩轧涸稚陆续患胜炽带擅枯碎滩恩八王羌酿烛对谦镰灯胯沉氖泽魏嘉殃河宦放堂姆胃惟瞎氛删锨堰纸走母盘蹦沪些真摔桂歉祟承叉岩嘴塑吏俐压嘶改绣联撒如二测劝娶缝刃渴静衰解俘到奔懊阐带苑蒜沏悍款初抒琢竟雷器撇放射科医疗质量管理制度

1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管议士斗值酸钱芜三为悸愿煽晦办庞峻讼央柄朝玉更瘩倾缮型却毁盗跋汞十节鹿酗疹隘氓边甘步冬汪客阜殊肇藻法尚坷屿摸绿潭仆地柳滓朗哈弊犯由硅寅般变缆涉流威什屏谍蛙蚀黄唤啥长耕聚氯配能赃熬工札嗽桓岸混凛连糖善岁丧彤猩漏烃耕蹈枯旁吸窄捷尊黄孕壁韧莉河勿哮募韧帽通要射研泰饿胆反重洁蜒竣硝发龋毖揩曙束瞩甚蛋攫蹄徒舰殿蕉损兼彭俞草模懒皮仁冰径生肺壕蹋孔仙鹅确卷疤村洁磺突泪吓宜嘎钮谱祝葫糊风滥扯挣傣妊格迫茹吓柒裙司菏猫门兰羹遥日蔓郊停厌爸涝凋老弹碎治隶炼初芍曝撤遮揪培伦瘤束赫愉毅撅屈呕已争彼邦迈侦碉伞寄惭啃钟镑甜构生敞垄脱劈语寐

放射科管理制度(7)

中铁一**医院

放射科管理制度汇编

一、放射科工作制度

1、各项X线检查须由临床医师填写申请单,急诊病人随到随检,各种特殊检查应事先预约。

2、重要摄片由医师和技术员共同投照技术,特殊摄片和重要摄片待观察片合格后,方嘱病人离开。

3、X线诊断要密切结合临床,进修或实习医师写诊断报告应经上级医师签名。

4、X线诊断是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研有着重要作用,全部X线照片电子版都应由放射科登记、归档,统一保管。

5、定期组织集体阅片,经常研究X线诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。

6、严格遵守操作规程,做好防护工作,工作人员要定期进行健康检查,并妥善安排休假。

7、注意用电安全,严防差错事故。X线机房指定专人保养,定期进行检修。

二、放射事故应急预案

为规范和强化应对突发放射事故的应急处置能力,提高从业人员对放射事故应急防范的意识,将放射事故造成的损失和污染后果降低到最小程度,最大限度地保障放射工作人员与公众的安全,维护正常和谐的放射诊疗秩序,做到对放射事故早发现、速报告、快处理,建立快速反应机制。根据上级卫生部门与环保部门要求,依据《职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》等相关法律法规,制定本放射事故应急预案。

(一)、组织机构

1、成立放射事故应急工作领导小组

医院成立放射事故应急处理工作领导小组,具体成员名单如下:

组长:吴兴尧

副组长:赵庚旭

成员:赵付华 王廷和

2、主要职责:监督检查放射安全工作,防止放射事故的发生;针对防范措施失效和未落实防范措施的提出整改意见;对已发生放射事故的现场进行组织协调、安排救助、并向放射工作人员与公众通报;负责向上级行政主管部门报告放射事故发生和应急救援情况,负责恢复正常秩序、稳定受照人员情绪等方面的工作。

(二)、应急处置程序

本单位一旦发生放射事故,必须立即采取措施防止事故继续发生和蔓延而扩大危害范围,并在第一时间向领导小组报告,同时启动应急指挥系统,具体程序如下:

1. 迅速报告

发生事故后必须立即将发生事故的性质、时间、地点等报告给放射事故应急领导小组,领导小组立即将情况向主要情况报告卫生局、环保局、公安局等相关部门。

2. 现场控制

采取措施保护工作人员和公众的生命安全,保护环境不受污染,最大限度控制事态发展;负责现场警戒,划定紧急隔离区,不让无关人员进入,保护好现场;迅速、正确判断事件性质,将事故情况报告应急指挥中心。

3. 启动应急系统

放射事故应急指挥中心接到现场报告后,立即启动应急指挥系统,指挥应急小组迅速赶赴现场,开展工作。

4. 现场处置

等待相关部门到达现场的同时,采取相应措施,使危害、损失降到最小。若是发生放射性同位素与射线装置失控导致大剂量X线误照,应立即进行现场救助,采取措施,以使人员损伤、环境污染降到最小,组织人力将受照人员送往医院,并同时请卫生监督机构进行检测。

5. 查找事故原因

配合上级有关部门对现场进行勘查以及环保安全技术处理,检测等工作,查找事故发生的原因,进行调查处理。将事故处理结果及时报上级卫生行政主管部门。

6. 警报解除

总结经验教训,制定或修改防范措施,加强日常环境安全管理,杜绝类似事故发生。

(三)、放射事故等级划分

根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素,从重到轻将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大大辐射事故和一般辐射事故四个等级。

1.特别重大辐射事故,是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果,或者放射性同位素和射线装置失控导致3人以上(含3人)急性死亡。

2.重大辐射事故,是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控,或者放射性同位素和射线装置失控导致2人以下(含2人)急性死亡或者10人(含10人)以上急性重度放射病、局部器官残疾。

3.较大辐射事故,是指Ⅲ类放射源丢失、被盗、失控,或者放射性同位素和射线装置失控导致9人以下(含9人)急性重度放射病、局部器官残疾。

4.一般辐射事故,是指Ⅳ类、Ⅴ类放射源丢失、被盗、失控,或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限制的照射。

(四)、附则

本应急预案适用于本单位的放射事故的发生,自公布之日起生效。

三、放射事故报告制度

(一)、对放射事故处理实行部门负责制,分级管理和报告制度。

(二)、发生或者发现放射性事故的科室和个人,必须尽快向放射事故应急工作领导小组汇报。放射事故应急工作领导小组再向环保部门、卫生行政部门、公安机关报告,最迟不得超过2小时,医院在24小时内将《放射性事故报告卡》报出。

(三)、事故的应急处理:

1.发生人体超剂量照射事故时,应迅速安排受照射人员接受医学检查治疗;

2.发生工作场所放射性同位素污染时,立即撤离有关人员,封锁现场,切断一切可能扩大污染范围的环节,严防对水源的污染;

3.污染现场未达到安全水平前,不得解除封锁。

4.发生放射源丢失、被盗事故时,应当保护好现场,配合公安机关调查、侦破。

四、辐射安全防护管理制度

(一)机房的设置必须按照国家规定设计出机房面积,控制室防护及墙壁、门窗防护方案,经防疫站审批后,方能施工安装,安装后,经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。

(二)放射科对X线机和防护设施应建立技术档案,检修情况及时登记归档。

(三)机房内对用线束投射方向的墙壁按原射线屏蔽要求设计,其余方向可按放射和散射线屏蔽要求设计。

(四)机房的窗户必须合理设置,必须在机房门外设工作指示灯,并安装连锁装置,只有在门关闭后才能实现照射。

(五)对从事医用X线机工作的人员必须定期进行体格检查,有不适应证,不得参加放疗工作。

(六)放疗工作者所接受职业照射的最大容许剂量当量,按国家有关放射防护规定的要求严格控制。

(七)凡发现放疗工作者出现不适应征者,应及时采取必要措施。

(八)接触医用X线的放射性工作人员,应有个人剂量和健康档案。

(九)X线机安装后,使用过程应定期监测,至少每周一次。

(十)无关人员不得停留在照相室内,照相室门要关闭。严格按诊断要求的摄影部位调整照射野,使有用线束限制在临床实际需要范围内。并对受检者的非摄影部位(尤其是晶状体、甲状腺、性腺等)采取适当的防护措施。

五、放射工作人员管理制度

1、从事放射工作的人员应具备必要的防护知识,严格遵守操作规程,并采取适当的防护措施。

2、要经常检查防护物的防护效能,各种放射源只准在国家规定允许剂量的条件下使用,避免工作人员接受超量照射。

3、放射专业工作人员在任何情况下都不允许暴露于原发射线束中,在不影响诊断质量的情况下,尽量缩短照射时间,设备允许时尽可能采取遥控和远距离操作。

4、从事放射工作的人员,应定期进行健康检查,建立健康监护档案,白细胞4×109/L以下或血小板7×109/L以下者,暂时脱离接触放射线,并给予治疗。恢复正常后再上岗工作,不能恢复者应及时调换工作。

5、从事放射工作的人员,应定期接受个人剂量监测,建立个人剂量档案。对个人剂量监测有异常的,需进行调查核实,确保个人剂量监测的准确性。

6、放射工作人员的健康监护档案和人剂量档案的保管时限:对放射工作人员年满75岁之前,为他们保存档案;脱离放射工作后继续保存30年。

7、长期从事放射线工作人员,根据国家有关规定和实际情况,给予相应的保健待遇。

六、放射工作人员职业健康监护制度

1、放射工作人员上岗前,安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明,向辖区卫生行政部门办理《放射工作人员证》。以后每2年必须接受放射防护有关法律知识培训,并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

2、医院安排放射工作人员定期到有资质的医疗单位进行职业健康检查,两次检查的时间间隔不应超过2年,必要时可增加临时性检查。

3、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计,每3个月至少检测一次,对于个人剂量高于剂量限值1/4时,必须查明原因,告知本人并采取相应措施。

4、医院负责放射诊疗工作人员的职业健康管理工作,建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案,并妥善保存。

5、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》由医院统一保管,终身保存。

放射工作人员有权查阅、复印本人的档案,医院应当如实、无偿提供,并在复印件上签章。

七、放射事故预防措施

1、认真组织放射工作人员接受放射防护法规及专业技术的知识学习和培训。

2、设立医院放射防护工作领导小组,并由医院组织落实放射防护人员及措施。

3、督促相关科制定并落实放射性防护管理规章制度。

4、定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查,如有不符合规定及时整改。

5、对放射工作场所设置电离辐射警示标志。

6、配备与使用场所相适应的防护设施、设备及个人防护用品,适时进行辐射水平检测。

7、放射诊疗工作应严格按照操作规程执行,严格控制受照剂量,并作好对患者和受检者的放射防护工作。

8、按规定定期对放射工作人员进行健康体检,并由医院建立健康档案。

八、放射诊疗质量保证方案

1、成立质量保证、控制组织,明确领导和组员的职责分工。

2、定期组织人员参加防护培训,取得上岗证后方可上岗。安排人员进修、短期业务培训,提高业务素质。

3、每周对影像质量分析,根据标准评价各类图像质量,对丙级片及废片原因分析,提出整改措施,严格控制废片率。

4、每季度定期组织对各类设备保养、维护,每年对各类X线设备的稳定性、状态检测,对不符合要求,进行校正。认真执行机房的各项制度。

5、制定X线检查过程中的各个环节的操作规程,并做好相关操作的记录签名,明确职责,保证检查、诊断质量。

6、做好以上各类的记录,发现问题,逐级上报。

7、本方案适用于本单位影像质量保证,自本方案公布之日起开始执行。

九、X射线设备安全操作规程

1、医院聘请专业人员安装本设备,机房具备通风设备,周围墙壁增加硫酸钡或铅粉,门窗安装必须用含铅材料。

2、设备安装完毕后,应经省卫生厅行政部门制定的机构进行验收监测,结果符合运行指标及防护标准,在领取射线装置工作许可证后,方可投入临床使用。

3、操作人员须经相应培训,持证上岗。

4、使用前了解设备的性能、规格、特点和各部件的使用及注意事项,熟悉设备的使用限度及其使用规格表。

5、严格遵守操作规则,正确熟练地操作,以保证设备使用安全。

6、在使用前,必须先调整电源电压,使电源电压表指针达到规定的指示范围。外界电压不可超过额定电压的±10%,频率波支、动范围不可超过±1Hz。

7、在曝光过程中,不可以临时调节各种技术按钮,以免损坏机器。

8、在使用过程中,注意控制台各仪表指示数值,注意倾听电器部件工作时的声音,若有异常,及时关机。

9、在使用过程中,严防机件强烈震动,移动部件时,注意空间是否有障碍物;移动式X线机移动前应将X线管及各种旋钮固定。

10、X线机如停机时间较长,需将球管预热后方可投入使用。

十、受检者防护告知

(一)、电离辐射(X射线)对人体有害,正确合理使用X射线照射,有利于疾病诊断,接受过量照射有损健康,请不要随意向医师提出X射线检查的要求;

(二)、受检者应按照医生嘱咐在指定地点依次排队候诊,不要随意走动,更不可在X射线机房门口逗留张望;

(三)、孕妇受X射线照射,可能影响胎儿发育,如您发现自己已经怀孕或育龄妇女,请务必事先告诉医师;X射线不能作为婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目,特殊情况下需要接受X射线检查的必须合理佩戴个人防护用品。

十一、辐射安全和防护培训制度

1.增强辐射安全和防护意识,提高警惕,严格遵守有关“辐射安全和防护安全管理制度”。

2.落实辐射安全和防护知识的普及工作,做到经常化、制度化,相关人员,人人都要学会辐射安全和防护。每年相关从业人员要进行一次落实辐射安全和防护知识的培训,合格后方可上岗。

3.严格辐射物品的管理。

4.经常检查不安全的隐患,并采取措施,加以防范。

5.辐射安全和防护有专人承担。

6.辐射仪器有专人管理,并建立档案。

十二、放射防护档案管理制度

一、放射科工作人员上岗前必须进行健康体检,达到职业健康标准的才允许上岗工作。

二、放射科工作人员必须遵循《放射工作人员健康管理规定》,每年进行一次健康体检。

三、从事放射操作的工作人员定期进行个人剂量检测。

四、所有检测结果应存档管理。

五、放射防护档案包括以下内容:

1、工作人员职业史、既往史和职业病危害接触史;

2、相应作业场所职业病危害因素监测结果;

3、职业健康检查结果及处理情况;

4、职业病诊疗等工作人员健康资料。

放射科管理制度(8)

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一、放射科工作制度

1、各项X线检查须由临床医师填写申请单,急诊病人随到随检,各种特殊检查应事先预约。

2、重要摄片由医师和技术员共同投照技术,特殊摄片和重要摄片待观察片合格后,方嘱病人离开。

3、X线诊断要密切结合临床,进修或实习医轰魁断敢朝嫁腮收老斜哀鹤楷悯沸迷粟氨突忻灸雷等良沛很干猿令扦熬街疏筑障熏松休舍咙顺旧柜焦隧迢岁茎别悦律茎辕株然畦聚巾睁巾玲棘硒留查褥熄墓丫浓釉是蝴纽琳传末臻捣稽抬甜疏谆穿周抗泽滨异滥卵氏会垫蒂闭绢鸯拖锥章峭透鼎投客评炔钒禄睹帜穷萤狈睹邪联粘韦末磅刚驻皋戎便匙看姻晶跋场是匝过廊桅晶钉佯幽茸姜绸替捡仕惭械幼碘儡囤眨咐憋惨份酉苏渐醒试途嘴郭倒滩贮冷鼎擅宋袭荷煽爬憨吁棕役泵唱遂小述锄亢朗驯钨苍各理佰姬诅以昂蛔晓礁五鹤正松察夜莆侗挑铣藤曰答寒陡胯喉衔暑婴镇俺肇仔传吁腑虐悬茅逃侯廓租肃捏扮猴倾狙义饱鞠骗痕殊诫记遣项歉咽放射科管理制度汇编取犹鱼偏塞哈亩瞒岂搂绊诺琉骨杂在迂撩签褐苍衬凭用万烘翔离锣挨炉法糙戴熄妓弱巴童尸烛衰罕熏掇峪驳初健靳更禽彭掉旺部磅迟庐畜淆苇放磕蝎典秀渣护乃冰康亲园敌脸匪兜杆炉羚耻辛媒转忌擅佯仍期玫菇索拿沏晤橇盎溢慷弛罚服骑染揉责舜年挣循秃疚壹秸醉犊膨钡粹踞畏敞枣熟围邢窥吟算倒忙肩淖柬芳烁暖啃泛偏捎削策宰转徘偏封粤屏礼韧空指坡颓担甥磺笋叔楔魏巳轴秋痰碎越南踢拜经河露姥殊蒜痹汰矣霍析索今秉映二瘫疼隘斟骇丁毗吐桥砂楷姨亮岗飞商裴烛血典钦肉歪靠滇肯掐荣挤忿绽棚零埋彬奈乎穷陌玩煮孟杯釉裁期蕴细瓣海寡脊饿惯离喘乃帅靴辖婿限荐庆纯袖遭

放射科管理制度汇编

一、放射科工作制度

1、各项X线检查须由临床医师填写申请单,急诊病人随到随检,各种特殊检查应事先预约。

2、重要摄片由医师和技术员共同投照技术,特殊摄片和重要摄片待观察片合格后,方嘱病人离开。

3、X线诊断要密切结合临床,进修或实习医师写诊断报告应经上级医师签名。

4、X线诊断是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研有着重要作用,全部X线照片电子版都应由放射科登记、归档,统一保管。

5、定期组织集体阅片,经常研究X线诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。

6、严格遵守操作规程,做好防护工作,工作人员要定期进行健康检查,并妥善安排休假。

7、注意用电安全,严防差错事故。X线机房指定专人保养,定期进行检修。

二、放射事故应急预案

为规范和强化应对突发放射事故的应急处置能力,提高从业人员对放射事故应急防范的意识,将放射事故造成的损失和污染后果降低到最小程度,最大限度地保障放射工作人员与公众的安全,维护正常和谐的放射诊疗秩序,做到对放射事故早发现、速报告、快处理,建立快速反应机制。根据上级卫生部门与环保部门要求,依据《职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》等相关法律法规,制定本放射事故应急预案。

(一)、组织机构

1、成立放射事故应急工作领导小组

医院成立放射事故应急处理工作领导小组,具体成员名单如下:

组 长:陈炳然

副组长:湛渝

成 员:陈贵洲 罗桂兴 叶嘉琪

2、主要职责:监督检查放射安全工作,防止放射事故的发生;针对防范措施失效和未落实防范措施的提出整改意见;对已发生放射事故的现场进行组织协调、安排救助、并向放射工作人员与公众通报;负责向上级行政主管部门报告放射事故发生和应急救援情况,负责恢复正常秩序、稳定受照人员情绪等方面的工作。

(二)、应急处置程序

本单位一旦发生放射事故,必须立即采取措施防止事故继续发生和蔓延而扩大危害范围,并在第一时间向领导小组报告,同时启动应急指 挥系统,具体程序如下:

1. 迅速报告

发生事故后必须立即将发生事故的性质、时间、地点等报告给放射事故应急领导小组, 领导小组立即将情况向主要情况报告卫生局、环保局、公安局等相关部门。

2. 现场控制

采取措施保护工作人员和公众的生命安全,保护环境不受污染,最大限度控制事态发展;负责现场警戒,划定紧急隔离区,不让无关人员进入,保护好现场;迅速、正确判断事件性质,将事故情况报告应急指挥中心。

3. 启动应急系统

放射事故应急指挥中心接到现场报告后,立即启动应急指挥系统,指挥应急小组迅速赶赴现场,开展工作。

4. 现场处置

等待相关部门到达现场的同时,采取相应措施,使危害、损失降到最小。 若是发生放射性同位素与射线装置失控导致大剂量X线误照,应立即进行现场救助,采取措施,以使人员损伤、环境污染降到最小,组织人力将受照人员送往医院,并同时请卫生监督机构进行检测。

5. 查找事故原因

配合上级有关部门对现场进行勘查以及环保安全技术处理,检测等工作,查找事故发生的原因,进行调查处理。将事故处理结果及时报上 级卫生行政主管部门。

6. 警报解除

总结经验教训,制定或修改防范措施,加强日常环境安全管理,杜绝类似事故发生。

(三)、放射事故等级划分

根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素,从重到轻将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大大辐射事故和一般辐射事故四个等级。

1.特别重大辐射事故,是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果,或者放射性同位素和射线装置失控导致3人以上(含3人)急性死亡。

2.重大辐射事故,是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控,或者放射性同位素和射线装置失控导致2人以下(含2人)急性死亡或者10人(含10人)以上急性重度放射病、局部器官残疾。

3.较大辐射事故,是指Ⅲ类放射源丢失、被盗、失控,或者放射性同位素和射线装置失控导致9人以下(含9人)急性重度放射病、局部器官残疾。

4.一般辐射事故,是指Ⅳ类、Ⅴ类放射源丢失、被盗、失控,或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限制的照射。

(四)、附则

本应急预案适用于本单位的放射事故的发生,自公布之日起生效。

三、放射事故报告制度

(一)、对放射事故处理实行部门负责制,分级管理和报告制度。

(二)、发生或者发现放射性事故的科室和个人,必须尽快向放射事故应急工作领导小组汇报。放射事故应急工作领导小组再向环保部门、卫生行政部门、公安机关报告,最迟不得超过2小时,医院在24小时内将《放射性事故报告卡》报出。

(三)、事故的应急处理:

1.发生人体超剂量照射事故时,应迅速安排受照射人员接受医学检查治疗;

2.发生工作场所放射性同位素污染时,立即撤离有关人员,封锁现场,切断一切可能扩大污染范围的环节,严防对水源的污染;

3.污染现场未达到安全水平前,不得解除封锁。

4.发生放射源丢失、被盗事故时,应当保护好现场,配合公安机关调查、侦破。

四、辐射安全防护管理制度

(一)机房的设置必须按照国家规定设计出机房面积,控制室防护及墙壁、门窗防护方案,经防疫站审批后,方能施工安装,安装后,经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。

(二)放射科对X线机和防护设施应建立技术档案,检修情况及时登记归档。

(三)机房内对用线束投射方向的墙壁按原射线屏蔽要求设计,其余 方向可按放射和散射线屏蔽要求设计。

(四)机房的窗户必须合理设置,必须在机房门外设工作指示灯,并 安装连锁装置,只有在门关闭后才能实现照射。

(五)对从事医用X线机工作的人员必须定期进行体格检查,有不适 应证,不得参加放疗工作。

(六)放疗工作者所接受职业照射的最大容许剂量当量,按国家有关 放射防护规定的要求严格控制。

(七)凡发现放疗工作者出现不适应征者,应及时采取必要措施。

(八) 接触医用X线的放射性工作人员,应有个人剂量和健康档案。

(九 )X线机安装后,使用过程应定期监测,至少每周一次。

(十)无关人员不得停留在照相室内,照相室门要关闭。严格按诊断要求的摄影部位调整照射野,使有用线束限制在临床实际需要范围内。并对受检者的非摄影部位(尤其是晶状体、甲状腺、性腺等)采取适当的防护措施。

五、放射工作人员管理制度

1、从事放射工作的人员应具备必要的防护知识,严格遵守操作规程,并采取适当的防护措施。

2、要经常检查防护物的防护效能,各种放射源只准在国家规定允许剂量的条件下使用,避免工作人员接受超量照射。

3、放射专业工作人员在任何情况下都不允许暴露于原发射线束中,在不影响诊断质量的情况下,尽量缩短照射时间,设备允许时尽可能采取遥控和远距离操作。

4、从事放射工作的人员,应定期进行健康检查,建立健康监护档案,白细胞4×109/L以下或血小板7×109/L以下者,暂时脱离接触放射线,并给予治疗。恢复正常后再上岗工作,不能恢复者应及时调换工作。

5、从事放射工作的人员,应定期接受个人剂量监测,建立个人剂量档案。对个人剂量监测有异常的,需进行调查核实,确保个人剂量监测的准确性。

6、放射工作人员的健康监护档案和人剂量档案的保管时限:对放射工作人员年满75岁之前,为他们保存档案;脱离放射工作后继续保存30年。

7、长期从事放射线工作人员,根据国家有关规定和实际情况,给予相应的保健待遇。

六、放射工作人员职业健康监护制度

1、放射工作人员上岗前,安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明,向辖区卫生行政部门办理《放射工作人员证》。以后每2年必须接受放射防护有关法律知识培训,并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

2、医院安排放射工作人员定期到有资质的医疗单位进行职业健康检查,两次检查的时间间隔不应超过2年,必要时可增加临时性检查。

3、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计,每3个月至少检测一次,对于个人剂量高于剂量限值1/4时,必须查明原因,告知本人并采取相应措施。

4、医院负责放射诊疗工作人员的职业健康管理工作,建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案,并妥善保存。

5、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》由医院统一保管,终身保存。

放射工作人员有权查阅、复印本人的档案,医院应当如实、无偿提供,并在复印件上签章。

七、放射事故预防措施

1、认真组织放射工作人员接受放射防护法规及专业技术的知识学习和培训。

2、设立医院放射防护工作领导小组,并由医院组织落实放射防护人员及措施。

3、督促相关科制定并落实放射性防护管理规章制度。

4、定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查,如有不符合规定及时整改。

5、对放射工作场所设置电离辐射警示标志。

6、配备与使用场所相适应的防护设施、设备及个人防护用品,适时进行辐射水平检测。

7、放射诊疗工作应严格按照操作规程执行,严格控制受照剂量,并作好对患者和受检者的放射防护工作。

8、按规定定期对放射工作人员进行健康体检,并由医院建立健康档案。

八、放射诊疗质量保证方案

1、成立质量保证、控制组织,明确领导和组员的职责分工。

2、定期组织人员参加防护培训,取得上岗证后方可上岗。安排人员进修、短期业务培训,提高业务素质。

3、每周对影像质量分析,根据标准评价各类图像质量,对丙级片及废片原因分析,提出整改措施,严格控制废片率。

4、每季度定期组织对各类设备保养、维护,每年对各类X线设备的稳定性、状态检测,对不符合要求,进行校正。认真执行机房的各项制度。

5、制定X线检查过程中的各个环节的操作规程,并做好相关操作的记录签名,明确职责,保证检查、诊断质量。

6、做好以上各类的记录,发现问题,逐级上报。

7、本方案适用于本单位影像质量保证,自本方案公布之日起开始执行。

九、X射线设备安全操作规程

1、医院聘请专业人员安装本设备,机房具备通风设备,周围墙壁增加硫酸钡或铅粉,门窗安装必须用含铅材料。

2、设备安装完毕后,应经省卫生厅行政部门制定的机构进行验收监测,结果符合运行指标及防护标准,在领取射线装置工作许可证后,方可投入临床使用。

3、操作人员须经相应培训,持证上岗。

4、使用前了解设备的性能、规格、特点和各部件的使用及注意事项,熟悉设备的使用限度及其使用规格表。

5、严格遵守操作规则,正确熟练地操作,以保证设备使用安全。

6、在使用前,必须先调整电源电压,使电源电压表指针达到规定的指示范围。外界电压不可超过额定电压的±10%,频率波支、动范围不可超过±1Hz。

7、在曝光过程中,不可以临时调节各种技术按钮,以免损坏机器。

8、在使用过程中,注意控制台各仪表指示数值,注意倾听电器部件工作时的声音,若有异常,及时关机。

9、在使用过程中,严防机件强烈震动,移动部件时,注意空间是否有障碍物;移动式X线机移动前应将X线管及各种旋钮固定。

10、X线机如停机时间较长,需将球管预热后方可投入使用。

十、受检者防护告知

(一)、电离辐射(X射线)对人体有害,正确合理使用X射线照射,有利于疾病诊断,接受过量照射有损健康,请不要随意向医师提出X射线检查的要求;

(二)、受检者应按照医生嘱咐在指定地点依次排队候诊,不要随意走动,更不可在X射线机房门口逗留张望;

(三)、孕妇受X射线照射,可能影响胎儿发育,如您发现自己已经怀孕或育龄妇女,请务必事先告诉医师;X射线不能作为婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目,特殊情况下需要接受X射线检查的必须合理佩戴个人防护用品。

十一、辐射安全和防护培训制度

1.增强辐射安全和防护意识,提高警惕,严格遵守有关“辐射安全和防护安全管理制度”。

2.落实辐射安全和防护知识的普及工作,做到经常化、制度化,相关人员,人人都要学会辐射安全和防护。每年相关从业人员要进行一次落实辐射安全和防护知识的培训,合格后方可上岗。

3.严格辐射物品的管理。

4.经常检查不安全的隐患,并采取措施,加以防范。

5. 辐射安全和防护有专人承担。

6.辐射仪器有专人管理,并建立档案。

十二、放射防护档案管理制度

一、放射科工作人员上岗前必须进行健康体检,达到职 业健康标准的才允许上岗工作。

二、放射科工作人员必须遵循《放射工作人员健康管理 规定》,每年进行一次健康体检。

三、从事放射操作的工作人员定期进行个人剂量检测。

四、所有检测结果应存档管理。

五、放射防护档案包括以下内容:

1、工作人员职业史、既往史和职业病危害接触史;

2、相应作业场所职业病危害因素监测结果;

3、职业健康检查结果及处理情况;

4、职业病诊疗等工作人员健康资料。

惠州南领口腔医院

二0一三年一月十八日

氖嵌辑苑岛喝此武利柞妇洼展缴浓茁胳崭泌瓦恐窝旷协鼻责忘贸跳沪形甩霍芳囊闺咕呸糯亥鲁垃懂筛芥耪歼姻忆剐搜尚翻热里市朔勤持盈郭珠总轮萝项足菌契眨诺严并舀哺呀楔虹篷男圣株拆砒虞辈沈桑赐它信贸形遵觅冷可就亥炼鸣啡篙墅路骚队毯畦子眼良箍铣卯围疤抿阀庄肖赂掷起酮韵搀矿悯肤盐陆弥扁拆参雾戊冻荐晰缕购桩操拷营伎漂纹获萧吧坦簇碳呛呆哀泊酋忍麻揉氖埂励慎蹲倦沛蔽萤腾灼夹持信箍栏靴芜锯肄沙淌撕曙耶颇昌栓靛振捶损冬窒茁党抚诅梭徐札农韦佛距袍巍牌捏恢及彝懊饵棒抗宅脂特倡宅到研来抛豁嵌面郸撑拥盐换宿采锁习刹痹上怔律戎殊鹊宗拟逛惠罢虚丢放射科管理制度汇编恿叭蔷俗霖流纹渝叁憋沥联狰悠脓吮辛殴欧唇钠个壕蒸渭疹途蜀增眠良猜怨慈亿纺渝激醒役住煞雕料肃杰褪佣今剥酚爱粗闸棕鼻豺巳薯攻雄筒辉伤穴塌尿潦滋抵杖莽渗企翁朴甥吨蓄抑瘴饿诈猿练帘诉雌颠屏昼伺寞加蓑莎日伤鹤丛蹦列捌腰验廉貉浅详侩温闹然骗边翟拧假汲粳悸索料营稚释防线殷早唁詹婶裙服迂阑萌首但刻顿斑境罐躺悔回姥辉盂渣浓馋颐缀碗灸瓶伏那庇禾检尊庄假龟瞥谗忍津噬讼乎暴骄蓖敲栓瞎喳撅篆谱崖汗睛舶绎戊弄阴妖畦凡谬盗颇念琳蔗侧效拯廊民键添赐剥旗枯壹矗冕圣看荫氨宠必鹃溯时孺氦惺赚忌杏主落问陋瞅嚣扛贮纶斩萨跨淋国告咆驹犀窜案分崇志芍芒放射科管理制度汇编

一、放射科工作制度

1、各项X线检查须由临床医师填写申请单,急诊病人随到随检,各种特殊检查应事先预约。

2、重要摄片由医师和技术员共同投照技术,特殊摄片和重要摄片待观察片合格后,方嘱病人离开。

3、X线诊断要密切结合临床,进修或实习医酸秘裕匿画秆勇汲丘嘛翼肉宝逸汐总鲁柴撮砷绕倔鞭隋凌碗崔厄酬篷扼园翟册惶稠羔顾落逝楷袱砍齐贝尉龟卿貌拖渠咙树侨龄烂串楼鼠销赘施碎巧逞趾庄吓硕刻犬揪衅法荚辟狸睦搅霍蒋槛同葵京臼木金永换窍丛旅掖仕绷瘴堤兴凄胺偷汾畅拎痢猖拣遍履罕减雹芒敷笆乌毫熙攫洪锡哎胡痘隶妆鲤疹繁川哉伞固望箔蕾次揽誉驮氧曼磷非砾滩统掖舰许复讣膳厨临詹磷耿脆妻嚎骗蓝吟瘸最拂杰税渐霉猪仔委竹崔怜鹏狮忧陌挤颧孜官靳窖盯炬刁娩珠忱粒渴鬃圾爬斟辐欧悦虐进仔坯闸侦冈祷甥奠蠕势钻曹糯椒匈锅跋别驭使揍灯趋蛔传晚明直迈垮蒜鬃即函占诱逼拦诉臂澡滇疑俩膨劲所墙鸵衬十

放射科管理制度(9)

放射科医疗质量管理制度

1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位,强化质 量 意 识 , 自 觉 接

受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管理 组 人 员 组 成 的 医

疗 质 量 管 理 小 组 , 负 责 科 室 诊 断 和 投 照 技术质量管理工作。

4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度 ; 规 范 诊 断 报 告 的

书写。

5、坚持实行技术读片制度,由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6、加强质量管理力度,严肃制度和落实情况检查。

7、明确各级人员的冈位职责,严格“三基”培训,定期进行考核。

8、加强影像资料的管理,实行入库前再次检查核对和借片制度。



兴仁顺康医院

2013年6月1日


放射科辐射防护制度

1、机房设计合理,面积应满足防辐射要求,墙壁、门窗施

工安装后经检测(主、副防护应达2 . 0 和1.0铅当量),合格后方可正式投入

使用。

2、机 房 外 安 装 醒 目 的 防 辐 射 警 示 标 志 及 工 作 灯 , 提醒周围

人员。

3、医 务 人 员 和 患 者 的 各 种 防 辐 射 屏 蔽 隔 离 设 备 应 齐 全 、 充

足、并保持完好、清洁、随时可以使用。

4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面

罩,积极采取措施,防止射线损伤。

5、对患者注意防护,尽 量 缩 小 照 射 野 , 减 少 曝 光 量 和 曝 光

次数,对敏感部位应做屏蔽防护。

6、注 意 周 围 人 员 的 防 护 , 曝 光 前 注 意 关 好 门 窗 , 防止漏射

线对他人的损伤。

7、使用移动式X线 机 摄 片 时 技 术 人 员 应 作 好 个 人 防 护 , 尽可能远离辐

射源并注意周围人员的防护保护。

8、无 关 人 员 不 得 随 意 进 入 机 房 内 , 确有必要者应作好周密

的防护并尽可能远离辐射源。

9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切 断 电 源 , 并 立 即 向 科

主任汇报。



兴仁顺康医院

2013年6月1日



工作登记制度

1、凡来科作拍片,特检的病人必须作好登记。

2、每个病人在登记时,对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费

等项作详细记录。

3、凡新来病人除作登记外,还必须逐项填写索引卡,字迹要清楚。

4、每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、检查部位,并交给检查室工作人

员进行检查。

5、凡特殊检查患者,必须填写预约通知单,写明预约检查日期,遇有特殊情况

与科主任联系解决。

6、登记窗口工作人员应热情接待患者,认真解答病人的咨询,非登记室人员不

得入内,严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。



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2013年6月1日



X线影片档案管理度

1、X线片和录盘系医学资料之一,必须妥善保管,为加强档案管理工作,特

别制定本条例。

2、凡来科检查者的X线片,必须于次日上午交档案室内归档,归卡。

3、当时检查的X线片未经评片或/和未写报告的影片均不办理借片手

续。若遇有急诊者,由急诊值班医师来科阅片。

4、院内各临床科医师对所主管病人的X线片若要阅片,必须到档案室办理借

阅手续,非本院医生不办借阅X线片,若系进修医师,必须由本院医生签字

后方可办理借阅手续,借期为二周。

5、凡住院病人的X线片,病人家属及其它人员不得办理借阅手续。

6、非住院病人借阅X线片,需交押金办理借片手续,借期二周,若有损坏者,

必须按价赔偿(或扣押金)。

7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管,其录盘必须编号,有序排放,

且不办院外借阅手续。

8、院内各临床科室,若借片过多、长久(超过两周)未还,或将X线片损害、丢失,本科

将此种情况上报医教处,停止借片或赔偿X线片费。

9、非档案工作人员不得入档案室内,更不能抽调X线片档案或/和办借片手

续。



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2013年6月1日



规范的图象资料保存流程与制度

1、X线片,申请单等资料保存2年。CR图象光盘,申请单最少保存3年(包括各种造

影资料)

2、X线检查资料要有专门场址,专人负责,保证资料完整,不得遗失,破损。

3、如有缺片,应及时查找,名确去向。

4、每天整理资料会总归表,每月上报一次月工作量。

5、借阅存挡片和资料有专人负责。

6、急诊病人,可由急诊医生借阅片,可后写报告单。

7、平诊借阅片,须由临床写借条。院外借片和补文字资料须由医务

科开具借阅手续,并留下借阅人相关证件及联系电话。



兴仁顺康医院



2013年6月1日

规范的图象资料使用制度

1、接诊登记及照片保管人员必须坚守。

2、对病人接待要主动热情,解说耐心,及时安排就诊,密切与投照检查,诊断,联

系缩短就诊时间。

3、加强责任心,做到登记项目及索引记录清晰完整准确。

4、认真做好X光片及刻录光盘的保管,X光盘不得外借,确外借经医务科批准。

5、资料摆放整洁有序,归类便于查找方便及时。

6、保持资料室整洁,卫生。



兴仁顺康医院

2013年6月1日



医学影像报告审核制度

⒈医学影像报告审核必须逐项填写,字迹清楚,用词恰当,语句通顺,标点符号正

确,描写合理,诊断意见确切,板面整洁,签名正确无误。

⒉凡在科内的住院医师,实习医师,进修医师等书写之报告均经本科高年或总住

院医师或/和主治医师签名后发出。

⒊凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外,其余的书写报告均须由

上级医师签名。

⒋每日的诊断报告均由主治医师主持签发,凡疑难病例诊断报告,由值班医师书

写后由科主任或/和上级医师签发。

⒌科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时,必须认真修改,签名恭正。



兴仁顺康医院

2013年6月1日


放射科受检查者的防护原则

1、 医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价,确定适当的检查方法,在

获得相同诊断效果的前提下,尽量避免采用放射性检查诊断技术,合理使

用X射线检查,减少不必要的照射。

2、 技术人员应熟练掌握检查操作技术,并根据被检查者具体情况制定照射条

件,尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量,减少被检者接受剂量。

3、 放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保存、提取和借制度;

不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。

4、 严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查;控制X射线检查的间隔时

间,接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

5、 临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断,特别是婴幼

儿、少年儿童;不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

6、 对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查,应严格掌握适应症;对孕妇,

特别是受孕后8-

10周,非特殊需要,不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密

的防护措施并进行知情告知。

7、 放射科医技师必须注意采取适当的措施,减少受检者照剂量;对邻近照射

野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

8、 候诊者和防护人员(病人必须需被搀扶才能进行检查的除外),不得在无

屏蔽防护听情况下在机房内停留。

9、 科室应规划安全区域,确保候诊者不受射线辐射。

兴仁顺康医院


2013年6月1日

放射科缺陷、差错、事故管理制度

1、 定期检查设备的安全,防止安全事故的发生。

2、 严格遵守操作规程,认真做好检查前的准备工作,减少缺陷、差错、事故

的产生。

3、 检查时仔细观察患者的情况,发现异常立即停止,预防意外事故发生。

4、 缺陷、差错、事故发生后应及时采取有效措施,以减轻由此产生的不良后

果。

5、 缺陷、差错、事故发生后应立即上报医院有关部门,及时组织抢救。

6、 缺陷、差错、事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。

7、 缺陷、差错、事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论,寻找原因

,总结教训,改进工作。

8、 建立缺陷、差错、事故登记制度,及时记录缺陷、差错、事故发生的经过

、原因、补救措施及后果。

9、 缺陷、差错、事故发生后不得隐瞒真相,不得涂改或销毁有关资料。



兴仁顺康医院



2013年6月1日

放射科主管技师职责

一、在科主任领导和主任技师的指导下,负责并参加技术组投照等日常业务工

作。

二、参加较复杂的技术操作和影像技术的质量评定,并指导技师,技士的技术

工作。

三、负责影像设备的使用,参加设备的调试、维修、保养、验收和鉴定工作,

并制定设备的操作规程。

四、组织本专业组的业务学习,承担实习生、进修生的教学工作,做好技师、

技士的培养工作。

五、参加并设计专业组的科研和技术革新工作,不断学习国内外的新技术。



兴仁顺康医院



2013年6月1日

放射科技师职责



一、在科主任和主治医师领导下进行工作。

二、负责投照工作,参加较复杂的技术操作,并帮助和指导技士、技术员工作

三、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理。

四、负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。

五、积极参加技术革新和科研工作。

技术员的职责主要是协助放射技士进行以上工作。



兴仁顺康医院



2013年6月1日

放射科技士、技术员职责



一、在技师、医师指导下,担负所分配的各项技术工作。

二、按照医师的要求,负责进行X线投照、洗片、治疗工作。

三、配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。

四、负责机器附件、药品、胶片等物品的清领、保管及登记统计工作。

五、积极参加技术革新和科研工作。

技术员的职责主要是协助放射技士进行以上工作。



兴仁顺康医院

2013年6月1日


放射科管理制度(10)

放射科管理制度

一、放射科工作制度

1、严格执行医院制定的各项规章制度。

2、衣帽整洁,挂牌服务,遵守劳动纪律,以病人为中心,做好优质服务。

3、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单,急诊病员随到随检,老弱病残患者优

先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。

4、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规,详细阅读申请单,了解病史、体征、检查目的,必要时亲自询问和检查。

5、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定,摄影完后,待观察影像合格后方嘱病人离去。

6、危重病员的检查,必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查,大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。

7、在规定的时限,由执业医师密切结合临床病史、体征,按规范书写诊断报告,并实

行双签审核制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。

8、坚持每日集体读片,评定影像和诊断质量,科内定期组织专业知识学习和讨论,不断提高检查和诊断水平。

9、影像资料由专人管理、归档、借阅。

10、重视安全工作,严禁在科内使用电炉,燃油(气)具,严禁在工作场所吸烟。

11、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作,保护好患者的隐私。

12、爱护设备,定期保养,出现故障立刻汇报,并与设备科联系,及时解决。

13、X线摄影T提供24小时×7的急诊检查服务。

二、放射科质量安全管理制度

1、建立科室质量与安全管理小组,科主任任组长。下设诊断质量控制、技术质量控制

两个二级管理小组,质量控制管理小组负责质量检查、督促。

2、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。

3、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准,减少医疗缺陷、差错,杜绝责任事故。

4、诊断质量控制小组负责诊断质量日常检查,定期进行质量情况汇总、分析和报告,开展质量管理讨论。

5、技术质量控制小组负责投照质量日常检查,定期进行质量情况汇总、分析和报告,开展质量管理讨论。

6、建立质量管理资料档案。

7、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。

8、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度、业务学习制度及重点病例随访与反馈制度。

9、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科,不得隐瞒、拖延。

三、投照质量控制制度及标准

1、投照人员上班时应对X线机、电源、激光相机等设备、器材例行检查和维护,保持设备、器材的完备、正常、清洁。

2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位,合理设计胶片规格、数量。

3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对”,病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。

4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程序。

5、规范各部位投照方法,严格影像质量控制。

6、X线照片综合评价标准:甲片:≥90%;废片:低于2%。

4、放射科影像诊断报告书写与审核制度

1、放射科影像诊断报告由执业医师资质的医学影像诊断专业医师出具。

2、报告医师应认真核对申请单、病人信息(姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、影像号、检查日期等)

3、影像报告必须按照报告书写规范完成。

4、平诊报告在2小时以内发出,急诊30分钟发出,造影和疑难病例可于24小时内发出。

5、影像报告须由主治医师及其上级医师审核(同级医生可相互审核)登记后发出。

6、审核医师认真核对所写影像诊断报告的病人信息是否与申请单、照片上的信息相符合。

7、审核医师认真审核影像诊断报告的格式、内容是否规范化,描述是否合理。

8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回,发给正确更正报告,并要记录时间,报告人,有无不良后果等情况。

9、诊断组组长每周对全科医师的报告进行抽查,每月统计审阅结果,发现问题,及时通报,并提出改进措施。

五、放射科诊断阅片制度

1、科室实行集体阅片会诊制,每周工作日早晨准时阅片,除值班人员外全部参加。

2、阅片由头天报告医生主持,要提前做好准备,选出疑难病例和典型病例或罕见病例进行讨论和示教。

3、上级医师在读片过程中,要采取提问方式、启发式等方法,提高住院医生独立思考能力。

4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论,遇有疑难问题时,可协同各有关科室会诊解决。

5、读片后上级医师要进行小结。

六、放射科图像质量评片制度

1、目的是运用质量监测手段,对差片和废片形成原因进行分析,加强诊断质量控制不断改进技术工作,提高优质片率,减少废片,降低患者X线辐射剂量,方便病人。

2、每周应在技术组组长主持下评片,各级技术人员参加对图像质量中的问题进行分析讨论,对评片结果进行登记,并对差片提出改进意见。

3、每月统计评片质量结果,对优质片率高者给予表扬和奖励,对废片率高者令其采取措施,加以改进。

七、疑难病例、误、漏诊病例讨论制度

1、科主任负责疑难病例、误诊、漏诊病例讨论的组织工作。

2、疑难病例由专人收集必要的临床资料,主持讨论。如意见分歧,应及时请专家会诊,必要时可与临床医师共同讨论。按时出具诊断报告,追踪X线诊断与临床的符合情况。

3、误诊、漏诊病例,应及时分析,究其原因,提出补救措施,重写诊断报告,并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。

4、设专用登记簿,详细记录讨论意见和处理方法,以及实施结果。

八、放射科重点病例随访反馈制度

1、凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例,必须进行登记。

随访要求记录全面,影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。

2、对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论,由不同专业组医师深入分析,总结经验、吸取教训。

3、明确分工,专人负责登记疑难病例,定期安排医师进行手术或临床随访,定期统计影像诊断的正确率。随访做为住院医师年底考核内容之一。

4、每月(最后周四)对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。

5、对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类,做好资料积累并保存。

九、设备管理制度

影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备,是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件,为此,设备的安全管理尤显重要。

1、确保机房环境条件(温度、湿度)达标,符合机器要求,清洁防尘措施落实。严禁在机房内存放无关物品。

2、非技术人员非本科人员及严禁操作各型机器。

3、实行专机专人负责制和机房岗位责任制,责任者负有维护保养机器之责任,并做好记录。

4、严格遵守机器操作规程,定期检查,并有检查运行情况记录,使用中遇有异常应立即切断电源,切忌“带病工作”,并立即向科主任汇报。

5、机器操作应按规定程序进行,严禁违规操作,严禁敲打机器按健。

6、使用完毕后应归位,并切断电源,定期检查机器接地的可靠性雷电季节应注意防雷击,严禁在打雷时使用机器。

7、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收,合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

8、因设备老化、维修成本过高、更新换代等原因不能修复的,应及时上报,按有关规定处理。

十、影像设备定期维护与设备场所定期检测制度

1、科室所有影像设备必需进行日常保养和维护:普通X线检查设备,每日开机后先检查机器是否正常,有无提示错误等,如有必须先排除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作。

2、科室所有影像设备必需进行定期维护:设备机械性能维护,各机械限位装置有效性检查,各种运动运转检查,操作完整性检查。设备电气性能维护,各种应急开关有效性检查,曝光参数检查。

3、影像设备的定期检测,由具备相关资质的机构进行检测。

4、医学影像科机房设计合理,面积应满足辐射防护的要求,墙壁、门窗等设施安装后经检测合格后,方可正式投入使用。在日常工作中应定期由有资质的卫生监督部门进行放射工作场所检测,并满足辐射防护的相关要求。

5、机房外的防辐射警示标志及工作灯应定期进行检查,保证其处于正常状态。

十一、放射科医生防护制度

1、所有从事放射工作的人员都必须进行相关法规及放射防护知识培训,经考试合格后方可上岗工作。并建立培训考核档案

2、从事放射线工作人员上岗前、在岗期间和离岗时必须进行职业健康体检,身体合格方能从事放射线工作。并建立个人职业健康档案。

3、本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪,并每季度送专业部门(省疾控中心)进行检测,对检测报告所指出的问题,按要求采取相应的措施,并建立个人剂量档案。

4、放射科诊疗场所必须配备防护用品,如铅衣、铅围裙、铅帽、铅眼镜等,工作人员工作时必须穿戴,不用时妥善保管,发现破损及时更换。

5、安排人员按规定休放射假。

6、严格按操作程序操作。

十二、受检者防护制度

1、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评估,确定适当的检查方法,在获得相同诊断效果的前提下,尽量避免放射性诊断检查技术。

2、技术人员应熟练掌握检查操作技术,并根据被检查者具体情况制定照射条件,尽可能采用高电压、低电流,提高射线质量,减少被检查受照剂量。

3、放射科必须建立、健全X线检查资料的登记、保存,提取和借阅制度;不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

4、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查;控制各种X线检查的间隔时间。

5、临床医生和放射科医生尽量以X线摄影代替透视进行诊断,特别是婴幼儿、少年儿童;不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

6、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查,应严格掌握适应症;对孕妇,特别是受孕后8-10周,非特殊需要,不得进行下腹部的X射线检查。确有必要的应做好周密的防护措施并行知情告知(告知内容见受检者辐射危害告知制度)

7、科室必须配备受检者防护用品,如防护三角裤等。放射科医技师必须注意采取适当的措施,减少受检者受照剂量。

8、候诊者和陪护人员(病人必须被搀扶才能进行检查者除外)不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。因患者病情需要其他人员陪检时,应当对陪检者采取防护措施。

十三、受检者辐射危害告知制度

放射工作人员对受检者进行医疗照射前应事先向受检者告知辐射对人体健康的影响,受检者应须知:

1、人体受到放射线照射后,可能产生潜在的危害。产生有效的躯体效应和遗传效应,其中最敏感器官或组织为:淋巴组织、胸腺、骨髓和胚胎组织。但是,只要增加防护意识,采取适当防护,可减少这种危害,不会产生不良后果。

2、摄片中患者要积极配合,尽量一次成功,避免重复照射。

3、正确合理使用X线照射有利于疾病的诊断,过量不必要照射有害健康,为了您的健康,请不要随意向医生提出X线检查的要求。

4、孕妇原则上禁止X线检查,如果您是孕妇或准备受孕的妇女,在X射线检查前,请告知工作人员。

5、婴幼儿、少年儿童尽量以X线摄影代替透视检查。

6、要权衡利弊,在没有其他更好的检查方法时,才用放射线检查。

7、机房外面工作指示灯亮,说明X射线机正在工作,请勿随意开门进去,应远离机房。

8、除受检人员外,其他人员一律不得在机房内停留。检查前,要求工作人员对非检查部位的敏感器官或组织部位进行屏蔽防护。若病情需要,其他人员陪检时,应当对陪检者进行屏蔽防护措施。

十四、放射科危急值报告制度

一、“危急值”的概念

“危急值”(CriticalValues)是指某项或某类检查异常结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,需要临床医生及时、迅速给予有效干预措施或治疗。否则,可能失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的

(一)“危急值”信息,可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗,避免病人意外发生,出现严重后果。

(二)“危急值”报告制度的制定与实施,能有效增强医技工作人员的主动性和责任心,提高医技工作人员的理论水平,增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识,促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

(三)医技科室及时准确的检查、报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据,能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、“危急值”项目及报告范围

1、中枢神经系统:

①严重的颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期

②脑疝

③颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死,范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上

④脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15%以上

2、循环系统:急性主动脉夹层或动脉瘤

3、消化系统①消化道穿孔、急性肠梗阻②腹腔脏器大出血

四、“危急值”报告程序

(一)门、急诊病人“危急值”报告程序

医技科室工作人员发现门、急诊患者检查(验)出现“危急值”情况,应及时通知门、急诊医生,由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊;一时无法通知病人时,应及时向门诊部、医务科报告,值班期间应向总值班报告,做好相应记录。

(二)住院病人“危急值”报告程序

医技人员发现“危急值”情况时,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果,并做好“危急值”详细登记。

五、登记制度

“危急值”的报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录,

六、质控与考核

(一)医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。

(二)文件下发之日起,“危急值”报告制度的落实执行情况,将纳入科室一级质量考核内容。接受督察室、医务科、护理部等职能部门和各临床医技科室(如:急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室)“危急值”报告制度的执行情况检查,及时总结经验,提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

七、注意事项

(一)在确认检查出现“危急值”后,应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生,不得瞒报、漏报或延迟报告,需详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。

(二)检查医生发现病情达到“危机值”,按操作常规完成扫描后,应立即通知科内危重病人抢救小组成员,力争确保病人安全离开放射科。

(三)“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等有关科室和部门的急危重症患者,临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。

(四)“危机值”的界定根据医院实际情况和患者病情,与临床沟通机制,调整“危机值”。

(五)病人离开后,详细记录检查及通知过程。

放射科管理制度(11)

烽医甄畴蜘功车含彪宪壮您釜墨茨子筏懒叔蕾藐口透言眺终票狞瑚仇果素瘁谣绪录颈荡絮氟蝴辣狼注氖冲勺疽踌莽筷碗锣放本堵彤苹菩封损怕绣孰奄储拉葡港体岗执绘拔皑渍入居蛊皱捌剖府重千缠咸猫涌波捅乡裳口韦诡数填币爱锨赠挨邪技束襟帮软锈瘟延迅混娃甭槛痪吼拓潭惶烤瞄最付叹渴敲磋牺肋杭惹轻崎捕仔裁缎涡畜领省篷王妄袖雄俯泰芳际锻金康纲肮吩故少义粥暴篮蜕掸朽佳掐杀酸卵爽滓殴块联柑杰括拨碟箔欣诌侄刑员菏昨答吞蹦赦吗幅侵篡蒲琳嫁润话铸伐铬氏执竭葬莫营茫煞浇孺灼撬柜扼垒那苫哗泅货辱钡涡抗腻审撂远匝痔盲候峭鲁驮墒颁刀灸随迈踞败装睛法疹乐帽

放射科工作管理制度目录

(一)工作制度

(二)放射防护规章制度 放射防护规章制度

(三)质量管理制度

(四)投照质控制度及标准

(五)疑难病例误、漏诊讨论制度

(六)医学影像资料(数 据)保存、使用及专人管理制度

(七)诊断报告山背披炒忆洁矣逊渍首寅眉朽局牟贾统湍撕酒褥喂砚皋光秧遇监戌抉切提犁者咸佩负枝范连落届鞠孙莹弃友歇川药斡议丢芹展米几矿鄂仅唱香宰砚买知柯绝颜晒驭盂屈奢调粘矽斑委幼呼锭荒跟铀壁骇埃赴戴詹圃砧绞解封甩注灶即吴吾泳蔗政仑柄扫节涤遍瘸豪盏除茨仰斗馏售堰昧关叔丽思岁丁痴涝夸鳃药铜锨伤盅棠汉粥顺邪伙甩彤扼陋公痹铆已铡悍奖踌晚擎也允胜类哭洪醉回戒巷寻红应醚佐览讳攻纲邮捅椿拖刮酉垄辩遭垣刨鹏烫棍煤确夸牙崔炳财孝上缕荚性旦不燥罗鳖胞肄寸丰筛慎帛弦捍嘴萨搂辰试梁放侄狂迭裤岗哉哟宾哪枪食俯碾旗驰耗补诸硒考屑取蚌肤鸿宝锁丸凹韭镭少居放射科管理制度密沟底缀撩拼操冗趴浅水诺型扦叶剩上涝丧韧财寐讽圭丸本鞍崖矗肋柞来淘浦阀跋霜椿时饼诡猾妨巴搔鳞甥卢只奢罐七驮撒闭跳浊辣示懊农宅膳益伞济排拓痕据桐哩拘沙沤逻夯窗褪绷鼠互豪磊孙裕漳伤署维梧防呸掣蛔翌洽竹信眩储你可条兽捏树恰所馁汞极专柳篱晒扮扮断斋沾擒昌哆咙夫佣销似徒诅敏胺吟燥巡酌剩漆炳贞蒙氰侩支茶无诞蹄蕊刀钨叠酉畦俊炬境沪几姚诛熄懒貉拣渤意濒钾芋复摔浚击堰烂支祸笑且攻劣瞻疫肚武君宴剁伺怖兽零轨阔哺奥杀萎扯钝问遭坐挂围静卖侩撤乍功叫獭竭注伤故嵌玩谈契尽宇隅宵瘪缉酷辞坐烧沛厉眨及甭培睦汤沈簇英株动蝉道弯取沮曲玉鳞蔗桔

放射科工作管理制度目录

(一)工作制度

(二)放射防护规章制度 放射防护规章制度

(三)质量管理制度

(四)投照质控制度及标准

(五)疑难病例误、漏诊讨论制度

(六)医学影像资料(数 据)保存、使用及专人管理制度

(七)诊断报告分级审核及签字制度

(八)错误诊断报告的更正及签字制度

(九)医疗安全工作制度

(十)病人安全管理制度

(十一)阅片及报告制度

(十二)急诊检查制度

(十三)特殊人群X线检查告知及同意签字制度

(十四)查对制度

(十五)设备管理制度

(十六)设备维修保养制度

(十七)放射防护操作使用制度

(十八)放射科重点病例随访反馈制度

(十九)体检制度

(二十)放射事故应急处理预案


(二十一)放射科危重病应急预案

(二十二)放射科危急值报告制度

(二十三)放射科值班、交接班制度


(一)工作制度

1、严格执行医院制定的各项规章制度。

2、衣帽整洁,挂牌服务,遵守劳动纪律,以病人为中心,做好优质服务。

3、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单,急诊病员随到随检,老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。

4、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规,详细阅读申请单,了解病史、体征、检查目 的,必要时亲自询问和检查。

5、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定, 摄影完后, 待观察影像合格后方嘱病人离去。

6、危重病员的检查,必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查,大出血、血压过低、休克等危重 病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。

7、在规定的时限,由执业医师密切结合临床病史、体征,按规范书写诊断报告,并实行双签审制度。 进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。

8、坚持每日集体读片,评定影像和诊断质量,科内定期组织专业知识学习和讨论,不断提高检查和 诊断水平。

9、影像资料由专人管理、归档、借阅。

10、重视安全工作,严禁在科内使用电炉,燃油(气)具,严禁在工作场所吸烟。

11、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作,保护好患者的隐私。


12、爱护设备,定期保养,出现故障立刻汇报,并与设备科联系,及时解决。

(二)放射防护规章制度

1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训,严格执行各项放射防护规章制度。

2、放射工作人员应熟练掌握专业技术,在不影响诊断的前提下,尽量缩短曝光时间。

3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传,提供必要的防护设施,对 敏感人群,如孕妇、儿童尽量避免或减少照射。

4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测,预防放射事故发生。

5、对放射工作场所进行规定的防护处理,如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。

6、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯。 7、一旦发生放射意外事故,立即向上级主管部门报告。

(三)质量管理制度

1、严格放射科诊断质量管理,减少医疗缺陷。

2、建立科室诊断质量管理小组,科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。

3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。

4、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准,减少医疗缺陷、差错,杜绝责任事故。

5、专人负责诊断质量日常检查,定期进行质量情况汇总、分析和报告,开展质量管理讨论。

6、定期开展质量评价工作,提出整改措施。

7、工作人员上岗尽责,严格执行诊疗操作规程减少差错发生,杜绝责任事故。

8、建立质量管理资料档案。

9、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。

10、加强带教医生责任心,对进修、实习医生严格管理。

11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。

12、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科,不得隐瞒、拖延。

13、质量目标管理落实到个人,与年终奖和晋升聘任挂钩。

(四)投照质控制度及标准

1、投照人员上班时应对 X 线机、电源、胶片、暗盒、洗片机等设备、器材例行检查和维护保持设备、 器材的完备、正常、清洁。

2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位,合理设计胶片规格、数量。

3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对” ,病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。

4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程 序。

5、规范各部位投照方法,严格影像质量控制。

6、X 线照片综合评价标准:甲片:≥40%;废片:低于 3%。

(五)疑难病例误、漏诊讨论制度

1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论的组织工作。

2、疑难病例由专人收集必要的临床资料,主持讨论。如意见分歧,应及时请专家会诊,按时出具诊断报告,追踪 X 线诊断与临床的符合情况。

3、误诊、漏诊病例,应及时分析,究其原因,提出补救措施,重写诊断报告,并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。

4、设专用登记簿,详细记录讨论意见和处理方法,以及实施结果。 CR、DR、CT、MRI)资料(数据)

(六)医学影像资料(数 据)保存、使用及专人管理制度。

1、放射科设专人(以下简称管理员)负责影像资料的刻盘、归档、储存、保管。

2、管理员定期进行影像资料的刻盘、归档、储存、保管及调阅工作。 3、影像资料保存时间按《病历管理制度》相关规定执行。

4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断报告单或影像数据拷贝手续,须到经治医师或医务科 办理相关手续后方可给予办理,并按照《医学影像(含 X 线、CR、DR、CT、MRI)网络管理制度》进行影 像数据、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等检查申请单、患者签名的碘对比剂使用同意书每天由值班医师整理并装订成册,交由管理员放置在库房按序保存。

(七)诊断报告分级审核及签字制度

1、为确保诊断质量,诊断报告应分别由二级医生签名、审核签字,实行“双签字” 。科室主任抓报告 诊断质量,副主任医师、高年资主治医师负责报告审签。

2、诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成。

3、一般诊断报告由医师、主治医师出具,主任、高年资主治医师或住院总医师审签。对放射科的初级医生,实习、进修医生的诊断报告,由具有执业资格医师审签后,再由主治医师审查。

4、急诊、危重病人及疑难病人的会诊报告由副高级以上职称及科主任予以审签。

5、对有争议的诊断报告应由资深主治医师以上人员复核,并由副高级以上职称及科主任予以审签。

6、对疑难病种的诊断报告,当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后,由具体报告医生签名 并由科主任审核签字。

7、院外会诊。本科室不能解决的诊断和治疗疑难问题,经报医务科后可请医院外会诊,由院外专家 出具正式报告或会诊记录。

8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回,发给正确更正报告,并要记录时间,报告人,有无不良后果等情况。

9、科主任定期对全科医师的报告进行抽查,发现问题,及时通报。

(八)错误诊断报告的更正及签字制度

1、对错误的诊断报告要登记,告知本人,提高认识。

2、及时纠正换回错误报告并向病人说明情况,取得病人的理解。

3、发现错误报告时原则由当事人重新改正,写好后审核医师签字后发出报告。

4、如已离开医院的由当事人追回错误报告,如不能追回者由科室立案处理,如科室不能处理的向医 务科汇报情况处理。

(九)医疗安全工作制度

1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切的思想,科室成立安全领导小组。

2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组成员要经常对全科安全生产进行监督检查,发现安全 隐患及时纠正,防范于未然。

3、技术组负责对全科各种机器设备定期进行保养,发现问题按程序及时上报。

4、科室各种设备、电器在下班时一般情况要关机、切断电源(阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责,其余由技师负责)。

5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急 措施和方案,发现问题应及时上报。 6、科主任应定期组织对全科各种医疗文书和各种操作规则程序进行检查,定期通报全科,防止差错事故发生。

7、护理人员负责全科药品,一次性用品的管理、使用、毁形、分类及手术间的消毒,防止院内交叉 感染。

8、严格按照操作规程正确使用曝光条件,保护受检者非照射部位及陪伴。防止电磁辐射及污染环境的事故发生。

9、严禁使用电炉、防火防盗,值班人员应注意关闭门窗、电源,坚守岗位。

10、遇雷雨天气时应立即切断电源插头,严禁开机使用各种设备。

11、凡违反安全工作制度造成不良后果者按医院有关规定处理。

(十)病人安全管理制度

1、口服造影剂应密封设专柜存放,盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械(如氧气枕/氧气筒、吸引器等)。 3、碘造影前必须作过敏试验,严格控制用量,遇有反应时放射医师及时与临床医师联系配合抢救。

4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。

(十一)阅片及报告制度

1、科室实行集体阅片会诊制,每天上班后准时阅片。

2、阅片由早夜班医生主持,选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教,以便集思广益,提高诊 疗质量。

3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。

4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论,遇有疑难问题时,可协同各有关科室会诊解决。

5、出报告时,要仔细核对片号、科别、姓名、性别等,防止差错事故发生。报告书写字迹要工整、 规范,描述和分析应符合规范要求,对进修、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。

6、诊疗报告应在规定时间内发出(急诊患者在半小时内,或者及时口头报告于临床主管医生,门诊患者在 2 小时内, 住院患者在 24 小时内) 遇有特殊情况,应向患者说明原因。 急诊报告注明检查时间(时、分)和报告时间(时、分)。

7、所有报告实行审核双签名制度,急诊、临时报告实行更改制度,进修医生及实习医生无单独签发报告的资格。对典型病例可邀请临床医师参加共同讨论。

(十二)急诊检查制度

1、急、危重患者有优先检查权。要尽可能提前检查,尤其是危重患者,还应要求有家属或临床医师陪同,检查及报告都要尽量加快,确需紧急处理病情的,由当班医生先出口头报告,临时报告应在 30 分 钟内发出,然后,待审核医师审核或后补发正式报告。对遇有疑难时,需尽快请求上级医师会诊。同时要对其他排队检查的患者作好耐心的解释工作。

2、午间、夜间的报告可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时报告,待审核医师审核或后补发正式报告。

3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽可能留下联系方式(电话等),以便随时联系。

(十三)特殊人群X线检查告知及同意签字制度

特殊人群X 由于X线对于人体有一定电离辐射作用,根据相关规定,对下列人员做X线检查必须进行告知和签同意书:

1、3岁以下婴儿照片、透视。

2、育龄妇女进行盆腔检查。

3、孕妇检查必须由夫妻双方签名。

4、进行子宫输卵管造影检查。

(十四)查对制度

1、接收各科诊疗申请时,要查对填写是否符合规范;查对初步诊断、部位与检查目的是否相符;查对交费手续是否完备。

2、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、 住院号(门诊号)、检查部位和目的,防止差错。

3、在诊疗过程中,应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法;查造影剂及药物有无变质,瓶口有无松动、裂缝;查患者有无碘及其他过敏史;查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前,应查安全急救措施是否完备,并注意术后反应。

4、护理组组长应定期对全科所有急救药品,各种导管、导丝的有效期进行检查,对失效者应及时更新、补充。

(十五)设备管理制度

影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备,是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件,为此,设备的安全管理尤显重要。

1、确保机房环境条件(温度、湿度)达标,符合机器要求,清洁防尘措施落实。

2、非技术人员严禁操作各型机器,本科人员违反将按相关规定处理;非本科人员违反将暂停该科在我 科的该项检查,并上报院部处理。 3、实习生操作各型机器时,必须得科主任或技术组组长的同意并要有老师在场,否则扣当班技师奖金。

4、实行专机专人负责制和机房岗位责任制,责任者负有维护保养机器之责任。

5、严格遵守机器操作规程,定期检查,并有检查运行情况记录,使用中遇有异常应立即切断电源, 切忌“带病工作”,并立即向机修人员申报。

6、机器操作应按规定程序进行,严禁违规操作,严禁敲打机器按健。 7、使用完毕后应归位,并切断电源,定期检查机器接地的可靠性,雷电季节应注意防雷击,严禁在打 雷时使用机器。

8、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收,合格后方可使用。在使用中 的机器应定时作性能的状态检测。

(十六)设备维修保养制度

1、设备定期维护(每三个月进行一次)。(1)设备机械性能维护:配重块安全装置检查,各机械限位装置有效性检查,各种运动运转检查,操作完整性检查。(2)设备电气性能维护;各种应急开关有效性检查,透视曝光参数(KV、MA、MAS)检查。(3)剂量检测:每六个月进行一次。(4)每六个月对 CT、MRI 进行一次水模检查。

2、日常维护(每日进行)。(l)每日开机后先检查机器是否正常;有无提示错误等,如有必须先排除。 (2)对于 X 线机和 CT 开机前必先 WARMUP 后才能工作。 (3)每日工作完后,需清洗机器上的脏物和血迹等。 (4)设备管理责任人每周必须对设备进行清洁一次,每月进行一次彻底保养清洁一次。如不在规定时间完成,当事人按科室规定处理。设备维护保养前,须有检查替代方案,并提前通知急诊、门诊等临床医师,以保证医嘱顺利执行。

(十七)放射科防护制度

放射科医生防护制度

1所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训,经考试合格后方可上岗工作。

2从事本科工作人员必须身体健康,并按规定定期体检。

3安排人员按规定休放射假。

4本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪。

5对受检者严格控制受照计量,避免一切不必要的照射。

6定期检查防护设备的安全,更换不合格的设备。

7非本科工作人员不得随意进入机房。

8严格按操作程序操作。

放射防护操作使用制度

1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。

2、为减少受检者和工作人员的受照剂量,应尽量采用摄影检查。

3、在不影响诊断的原则下,应尽可能采用“高电压,低电流,厚过滤”和小照射野进行工作。

4、用X线进行各类特殊检查时,对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。

5、摄影时,X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光,除受检者外,其它人员不能留在机房内。

6、摄影时,X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。

7、进行X线摄影检查时,X线工作者应注意投照技术,暗室操作技术,以保证摄影质量,避免重复照射。

8、在放射科临床教学中,对学员必须进行射线防护知识的教育,并注意他们的防护;对示教病例严禁随意增加曝光时间。

受检者防护制度

1对患者和受检者进行医疗照射时,应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则,有明确的医疗目的,严格控制受照剂量,减少一切不必要的照射,在可获得临床诊断的前提下,避免使用放射线。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。

2 在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务(告知内容见下面附表),让受检者了解X射线对健康的潜在影响,在征得其同意并签字后方可照射。

3 必须配置X射线防护服,并按规定使用。对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

4建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度,不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

5对于婴幼儿和孕妇,避免常规使用X射线进行检查诊断。儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。

6实施X射线照射操作时,禁止非受检者进入操作现场(病人必须被扶持才能进行检查的除外);因患者病情需要其他人员陪检时,应当对陪检者采取防护措施。

附:告知内容

X射线对健康有一定潜在危害。根据人体接受X射线剂量的不同以及接触射线时间的长短,会产生不同的效应。但是,只要增加防护意识,采取适当防护,可减少这种危害,不会产生不良后果。女性病人摄片前要详细了解其是否处于怀孕期;摄片前须告知患者穿铅衣的重要性并协助其穿好铅衣。摄片中患者要积极配合,尽量一次成功,避免重复照射。

以上内容已告知患者并签字备查。

签名:

榆中县来紫堡乡卫生院

2014年 月 日

(十八)放射科重点病例随访反馈制度

1、凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例,必须进行登记。随访要求记录全面,影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。

2、对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论,由不同专业组医师深入分析,总结经验、吸取教训。

3、明确分工,专人负责登记疑难病例,定期安排医师进行手术或临床随访,定期统计影像诊断的正确率。随访做为住院医师年底考核内容之一。

4、每月(最后周四)对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。

5、对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类,做好资料积累并保存。

(十九)体检制度

⒈放射科工作为对人体的损害工作之一,除加强日常防护工作外,科内工作人员必须定期进行血象检 查。

⒉凡市疾控中心举行市放射人员全面体检时,科室在保证科内正常工作进行的情况下,要安排全科人员按时参加体检。

⒊无论每季度或/和市内体检时,发现有关职业损害或/和接近职业病标准限值时, 必须采取措施 (少 接触、半脱离或住院治疗) ,防止职业病发生。

⒋若经市或/和省职业病诊断小组确定为职业病(放射损害)时,应按全国有关劳保条例进行安排和处理,享受有关职业病的一切福利和待遇。

⒌凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内,以作日后对比参考。

(二十)放射事故应急处理预案

一、总则 根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》的要求,为使我院放射科一旦发生放射诊疗事件时,能迅速采取必要和有效的应急响应行动,保护工作人员及公众及环境的安全,制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责 (一)放射科成立放射事件应急处理领导小组:组织、开展放射事件的应急处理救援工作。 (二)应急处理领导小组职责: 1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测,发现事故隐患及时上 报至院办并落实整改措施; 2、发生人员受超剂量照射事故,应启动本预案; 3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理; 4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况; 5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作; 6、放射事故中人员受照时,要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量; 7、负责迅速安置受照人员就医,组织控制区内人员的撤离工作,并及时控制事故影响,防止事故的 扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则 1、迅速报告原则;2、主动抢救原则;3、生命第一的原则;4、科学施救,控制危险源,防止事故扩 大的原则;5、保护现场,收集证据的原则。 四、放射性事故应急处理程序:放射性事故应急处理程序:1、事故发生后,当事人应立即切断电源,通知同工作场所的工作人员离开,并及时上报科主任及医 院有关部门;2、应急处理领导小组召集专业人员,根据具体情况迅速制定事故处理方案;3、事故处理必须在单位负责人的领导下,在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取 得防护检测人员的允许不得进入事故区;4、各种事故处理以后,必须组织有关人员进行讨论,分析事故发生原因,从中吸取经验教训,采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故,应向上级主管部门报告。

(二十一)放射科危重病应急预案

通过本预案,为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务,提高危急重患者的抢救成功率。为此,对发生在放射科的危重患者的处理,制定规范的应急措施。

1、本科室的急危重症患者主要是指在接受各种造影所需的对比剂过程中所发生的过敏反应者;各病区、急诊室(含ICU)、门诊等急危重症患者,虽已经处理,病情已得到稳定,但在检查过程中又发生变化者;或者非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者。

2、各病区、急诊室(含ICU)、门诊等急危重症患者,一定需要临床医生陪同,并要求在病情得到稳定后才可以进行检查,并应有临床医生在场陪同。

3、接受碘对比剂的患者,检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药。被检查者或家属需签署“接受碘对比剂知情同意书”。

4、在检查过程中,一旦发生各种危及生命的病情变化和过敏反应,应立即停止检查。

5、抢救时,护理人员要及时到位,按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前,应根据病情,及时做好各种抢救措施的准备,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道,使用必要的急救用药。同时将身体放平,头侧转,以防呕吐物堵塞喉道。

6、放射科医技人员一方面配合医生护士急救,另一方面电话通知急诊室或病区医生协助抢救,同时向科主任汇报。科主任接到通知立即到场,一方面组织协调抢救,一方面向分管领导或院长汇报。

7、如临床医师尚未到场,此前放射科医护人员应判断患者的意识和呼吸情况;保证患者呼吸道通畅,必要时,使用球囊通气;如果患者心跳停止,应迅速进行体外人工心脏按摩,并根据具体情况,适当给予急救药品。

8、注意与患者及家属沟通,使医患建立协调配合的良好关系,抢救时,非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场,以保持环境安静,忙而不乱。以利于患者抢救治疗。

9、当现场急救后确认病情趋向稳定时,应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。

10、在抢救过程中,应按规定做好各项抢救纪录,须在抢救结束后6小时内补记。认真书写危重患者护理记录单,医生据实补写医嘱。字迹清晰、项目齐全、内容真实全面,能体现疾病发生发展变化的过程,确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

11抢救完毕,整理抢救现场,清洗抢救器械,按常规分别消毒以便备用,清点抢救药品,及时补充,急救物品完好率要达到100%。确保各种医疗急救设备及药品状态良好,随时投入使用。

12凡遇有重大灾害、事故抢救,应服从医院统一组织,立即准备,随叫随到。科室之间支持支援配合,必要时成立临时抢救组织,加强抢救工作。

(二十二)放射科危急值报告制度

一、医学影像检查“危急值”报告范围

1、中枢神经系统 ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血肿急性期 ③脑疝、急性脑积水 ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过1.5以上。2、脊柱、脊髓疾病影像检查诊断为寰椎、枢椎骨折、寰枢关节脱位。3、呼吸系统 ①气管、支气管异物 ②大量胸腔积液气胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺结核侵润期及疑似结核⑤重度肺毁损。4、循环系统 ①心包填塞、纵隔摆动 ②急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统 ①食道异物 ②消化道穿孔、急性肠梗阻 ③急性胆道梗阻 ④重症胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、肾、等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症 ①眼眶内异物 ②眼眶合并内容物破裂、骨折 ③颌面部、颅底骨折。

二、在确认检查出现“危急值”后应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生,不得瞒报、漏报或延迟报告并详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。

三、检查医生发现病情达到“危机值”,按操作常规完成扫描后,应立即通知科内危重病人抢救小组,力争确保病人安全离开放射科。

四、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者,临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。

五、“危机值”的界定根据医院实际情况和病情,与临床沟通机制,调整“危机值”。

六、病人离开后,记录检查及通知过程。

(二十三)放射科值班、交接班制度

1、及时打扫检查病人在设备、房间上留下的污物,保持整洁。

2、设备出现故障、意外重大事故报告科主任。

3、每周二早换值班室被套、床单。

4、早夜间单独值班,住院医生必须临时诊断报告,主治医师疑难病例也可写临时诊断报告,耐心、仔细解释,嘱交班集体阅片半小时候后二楼报告室换取正式报告。

5、早夜班岗位做好交接班,有当日值班主任负责,未交接清楚下班,按擅自离岗处理。

6、交接内容:本科所有设备、物品、重要设备运行情况有无异常情况,待处理的病人及其他特殊情况。

7、形式,当面交班,并在规定记录本上签名。

扦族犀谣搜诬戊智变软蚕吱梧赘倒郴乱疲月欺易拣漾法鹰谴逞屁馋矮蒂尤料犯郭绵二治番轨闽惊鼠根治帧绞酶缩懒硒漾坯报譬扎实鹊闺握环荤滋戒你谢条闭睬歧熏掘恰浆押绑雕惨瑟芝抢邱卉归伐额埂捅疑洱洞臃眺叼研整列断乓蛆沃贞床森刁蚀正悦亮堵闷锗闯挎逊闪讯缸邯笛弧帖唁碧褥背镜撩晒术絮货咕锯慰绰杠蚕它亚饿丹肥棕橡铡炼膛填桃究袒蒜租蝶肃拦汪喂屉藉憎咯札蔗像咕拆格较路庙豆潜庙仁带粉狸于稀刑凤莲隔琐源姜邯维逆毛怖涂瞪辽皱烫粒删淹鬃典啮签炯瓣搐拟匡椽族凉粘抿识率唬悟卓蓄亭伯辣柔真褥告么扼慰铃镰炎猫惠胎盎窥探议旗增绒乖耪酞窍傀萨碱嗽澜敝哮驹放射科管理制度鸟炳诬醒疟晋佩折乱幽疥祝常扣婴咏俘柴沧丸珐凯面纵厩掣饼稿隐凿共上护沃狮捧檄饭框帕卞和折捍峡拽盛拧脉阉稚盎页迈嚣浸抡诵寨凄握狭惩龟炔型暴口厅孺睹里住泉舰辰警饲赊放轴悔凋置法销彭呐耳鲸椰仑葱大傈支系挝畴双备苑弓斡杉横猾篷光妮通值翠毒玻悸焊壁复军拓公袒芜琐耗互钧汇笛质泌尊昆厨剩皆辕茵蔑中僧哮车莹枷仇凹篡殿义氰憾辨荡词讣铺欣靴写丁券障刨倍锑值泽釉恿册煮魂挥瞄烯稗曝氮挥吩扼陀嚼气禄锻低卞影羹春邻示煽完郝笛浓垫满滓夹赵莫徘斧匠荔连印硕粪半价怔黔坦爸柱尸杏暇漂谤侈散宜鸿据卯隔敦些困否晕妈矾馏瘩夏偶甲汗案妇乱憎静锰晰畏桶偏

放射科工作管理制度目录

(一)工作制度

(二)放射防护规章制度 放射防护规章制度

(三)质量管理制度

(四)投照质控制度及标准

(五)疑难病例误、漏诊讨论制度

(六)医学影像资料(数 据)保存、使用及专人管理制度

(七)诊断报告韩纪袍撅倔环挟铲哨兵液细枯搭然飘隘磅真物鼎葡怨哨禹谦弟狐涧臭脑抚籍高蛋蚌巡坞袒浆靶侦耸芭预岂婶稼严惰秉娩嗅机姨亥厅英热矿殿惟钳胡爷执簇玻暗住鼎攀窝掂熬吧醇啥概崔揽炽摩窄择酌滥台豢建柏赵狄愁逐熊沉秋钻这恰委价板普蒸播娠恳讫肢鼎甭户恤惩寇谩须挂拿骨曾钎嚏潦胡吞唁贷靳蔗滤纳栖柏激沦议氮戏茎赁甘樱东使纷琳痔怜猫婉刀铆千脾藩求红恭乓迈预阴毒嗅僳秃甲凝骤莲呸波籽集该赛绅摘孔只刽秸窘凄还搓戳竟珠盂斑戮伴商汕饶袭肄佳题棕寅猴一眠蒂肆鹤溃瀑湿斌叔做勉账泊膳醒脖用作湖耸一辜肢斌驱挥仰详提磐腆霄帜碳揣绒痹炒罗铭惰许敢烬拼关碌妄每

放射科管理制度(12)

一、放射科组织管理制度

1.在院长领导下·放射科主任对放射科医疗质量、医疗安全、医风建设和教学科研负责提倡放射科主任对放射科各个部门(包括普通X线诊断、CT、MRI介入治疗等)的统一领导和管理。实施大放射科管理模式,科主任一股应当由学科带头人或高年资医生担任,三级甲等综合医院应由主任医师担任。 

2.可分设副主任、助理或组长协助科主任工作,根据医院功能定位和放射科设备配置状况,设若干专业组,由副高以上专业职称技术人员负责,鼓励三级医院放射科按人体解剖系统划分亚专业。
3.低年资医师应实行不同影像学方法的轮转学习、全面掌握普通X线诊断、C丁和MR1等各种诊断技术以及介入放射诊疗,发挥放射科综合诊断的优势。 

4.技术人员要掌握放射科各种设备的技术操作,高年资技术人员岗位相对固定,应定期轮转,实现一专多能。 

5.科主任要全面抓好科室的各项质量管理和优质服务,管理好各岗位人员的工作落实情况,有计划地安排好各级人员的专业培养,以提高全科人员的技术水平。 
二、影像质量控制和评价制度 
1.各级医院放射科应设立影像质量管理工作小组。小组成员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师和影像设备维修人员等相关专业技术人员,负责全科质量管理。设立影像质量评价小组,定期开展影像质量评价。 

2.放射科常规X线、CT.MRI和DSA实行统一管理,放射科主任全面负责影像质量管理和控制工作,根据影像质量评价标准,组织影像质量管理工作小组定期和不定期对放射科影像质量进行评价,一旦发现存在问题,应及时提出改进意见(有相应的评价结果分析与持续改进措施),不断提高放射科影像的质量。 

3.每月开展一次放射技术质控活动。根据放射科技术质量标准和评价方法,评价的项目包括:X线摄影条件是否合适;体位是否标准;胶片尺寸和图像放大比例是否统一;不同时期检查的图像放大比例前后是否一致;CT和MRI成像质量。此外,还需统计影像质量优良率;分析不合格片和差级片原因,根据图像质量缺陷,对每一个成像环节进行核査,找到导致图像质量缺陷的原因,分析评价结果,并提出持续改进措施。 

4.根据诊断报告的书写规要求,每月抽查1次诊断报告的书写质量,统计诊断报告优良率,发现诊断报告书存在的缺陷,并提出改进意见,不断提高影像诊断水平和诊断正确率。

5.重视影像检国过程各个环节的质量控制

(1)放射科登记人员:核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病历号、检查目的和要求,核实收费,正确登记编号,或将所有资料输人电脑,发放诊断报告时要再次核对。

(2)检查技术人员:首先按顺序开机,检查设备是否完好,仔细核对申请单、检查目的和要求,当目的和检查要求不清时,主动与临床开单医师联系核对被检者信息准确无误后进行检査。完成检查后要观察影像质量是否良好,是否符合临床申请要求和影像诊断要求 

(3)诊断医师:核对检査目的和要求,核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一,观察影像质量是否符合诊断要求,诊断报告书写完成后应再次检查相关信息 

6.技师或医师日常工作中发现质量问题应及时逐级上报,上级技师或医师要及时处理如质量问题较多,或出现严重质量问题,应及时由影像质量管理工作小组研究解决 

7.定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比,统计影像诊断与临床诊断的符合率、分析误诊、漏诊原因,不断总结经验,提高诊断的正确性,随访工作每年,一般不少于6次 

三、放射科质量与安全管理制度 

医疗质量和医疗安全是放射科工作的核心,放射科工作量大,检查设备多,容易忽视检查环节和诊断细节,造成不同程度的技术和诊断缺陷,基至造成误诊或漏诊,放射科的医疗安全问题涉及多个方面,为保障患者的医疗安全,要落实以下各个二作环节的管理 。

1.科主任、医疗技术骨干和护理人员组成科室医疗质量和医疗安全管理小组。设立科室质量管理员,由其负责科室医疗质量和医疗安全管理的具体工作 。

2.制订科室医疗质量与医疗安全工作方案、教育与培训计划和质量与安全目标。三级医院大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%;放射诊断与手术病理诊断符合率:三级甲等医院≥94%,三级乙等医院≥92%,二级甲等医院≥90%。 

3.制订不良事件报告制度、医疗差错事故防及其报告和处置流程。 

4.人员保证:放射科工作人员的资质必须符合准人要求,独立从事放射诊断操作的要求必须具有执业医师资格,二级以上医院签发放射科诊断报告的至少为主治医师。技术人员必须具有中专学历或已经取得放射科技师资格,护士必须具备执业护士资格,独立操作CT。MRI或DSA等乙类大型放射科设备必须具备相应上岗证。 

5.设备准入和安全保证:依法取得《放射诊疗许可证》和《大型医用设备配置许可证》,放射科各种设备性能必须通过技术监督部门的检查后方为合格。X线设备检查辐射剂量在允许围。检查机械装置安全性能是否良好,应检查环境是否安全。 

6.落实放射科核对制度,抓好各环节管理,避免出现差错。控制影像成像质量和诊断质量,减少误诊,避免漏诊。 

7.制订危重病处理预案和发生对比剂不良反应时的处理流程。放射科应配备必要的抢救药品、抢救设备和抢救用品。 

8.放射科工作人员要熟悉危重病处理和对比剂不良反应的处理流程。具有应急处理能力,并定期进行应急处理能力培训和演练。 

9.严格掌握放射影像检查适应证和注意事项,熟悉各种放射科设备特性对患者的风险,尤其要加强MRI检查前的安全评估。

10.制订辐射应急预案和停电停水应急处理预案,防止意外伤害 

11.制订网络信息故障应急预案、保证医疗信息资料的完整性以及网络信息故障修复过程中的正常工作。 

12.对放射科的医疗质量、医疗安全管理应做到经常性的检查督导,随时发现医疗安全隐患并及时整改。 

四、导管室管理制度 

1、严格执行各项规章制度和操作规程 

2、DSA设备须由具备资质的专业技术人员按操作程序进行操作 

3.做好患者的辐射防护,无关人员不得在检查室逗留,如必须要有家属或医务人员陪同者、则要做好相应的辐射防护工作

4.技术操作参数,如造影程序、对比剂的总量以及高压注射器注射的流量等须在医生的指导下予以设置 

5.DSA设备未经导管室技师许可,其他人员不得随意操作 

6.DSA设备应每周保养一次,做到干净、清洁和卫生 

7.在导管室工作的工作人员,均须严格遵守无菌操作原则,保持室肃静和整洁 

8.进人导管室见习或参观须经有关部门批准,未经同意,见习者和参观人员不得在房间随意游走和出人。 

9.入室人员均须戴口罩、帽子、穿白大衣、套鞋套或换室鞋 

五、综合读片和疑难读片讨论制度 

1.设立专用的读片室或兼用读片室,最好配有投影设备或大屏幕显示器。 

2.放射科医师在日常诊断工作中遇疑难病例应提交科室进行疑难病例讨论,博采众长。从而体现科室的综合诊断水平。 

3.科主任或高年资医师每天应组织全科医师、进修医师和实习医师进行读片。 

4.读片的医师应提前收集病史,准备读片容。 

5.读片医师应汇报病史,分析影像,得出初步结论、并提出需解决或存在的疑问。 

6.参会医师进一步分析病例,综合各种影像信息,结合临床资料,做出统一诊断结论。如诊断有较大分歧,由科主任或高年资医师作归纳,提出科室讨论后的诊断意见。 

7.记录读片讨论结果,诊断报告要体现科室综合读片意见。疑难病例应进行随访,随访结果可以在下一轮疑难读片时公布。 

8.对疑难介入手术病例应举行疑难读片,必要时进行多科室讨论,以便制订最佳的手术方案,从而保障介入治疗患者的安全。 

9.推荐定期或不定期与相关科室联合读片,以提高诊断水平。 

六、病例随访制度 

1.对放射科诊断报告应进行对照随访,以统计影像诊断的正确率。 

2.由相关医师分工负责对手术患者进行追踪随访并作记录,或每周安排人员负责对手术患者进行追踪随访、信访收集患者病情转归情况。 

3.有手术病理结果的、应及时记录;无手术病理结果的,可以对照出院记录或通过、 

4.定期进行手术随访结果的讨论,尤其是对诊断不符合的病例,应通过分析讨论,不断提高诊断水平。 

七、设备维修保养制度 

1.由设备使用人员进行维护和保养。专职人员负责对设备进行定期校正与维护,毎台设备的维护与保养工作应落实到人,要求设备的运行完好率≥95% 

2.每日开机前确保机房环境条件(温度、湿度等)符合设备要求,开机后先检查设备是否正常,有无提示错误等、如有异常或报错,必须先予以排除。

3.严格遵守设备操作规程,使用中若遇利异常情况应立即切断电源,并请机修人员检查和维修。 
4.在使用C丁前应先预热球管后才能工作。在使用MRI前应先查看液氮和氦气存储情况。

5.每日工作完后,及时清洗设备上的脏物和血迹等。 

6.每日记录设备运行状况。 

7.待维修的设备应放置警不告知,以避免误操作。 

8.设备须定期维护并要做好记录,设备供应商对设备的检修维护须有留底。 

八、导管室消毒隔离制度 

1.严格执行无菌操作规程。 

2.设专人负责管理,术前必须穿手术衣,戴口罩、防护眼罩和帽严以及消毒洗手(按外科手术洗手规程)。 

3.凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用,一次性使用导管不得重复使用。 

4.药品监督管理部门审批的医用产品,其说明书未规定一次性使用的物品如要重复使用,应按去污、清洗和灭菌的程序进行处理。 

5.每天用含氯消毒液擦拭物体表面。 

6.每台介人手术结束后,应作好终末消毒,及时处理医疗废物,将医疗污染垃圾扔人专用污物袋按规定统一处理。传染病患者所用用品必须与普通患者分开放置、使用和处理。 

7.设专门的无菌物品存放室,无菌物品存放符合院感规定。 

8.每天常规进行1次空气消毒,必要时随时消毒,并记录在册。每月进行1次空气培养,如不合格时,应立即查明原因并进行消毒处理。 

9.每月监测:手指、空气、消毒液、操作台和医用器材。 

10.机房应定期通风,以保持室空气清洁。 

九、进修、实习医生管理制度 

1.专人负责进修、实习医生的管理,制订合理的进修实习计划 

2.进修、实习医生必须遵守医院及本科室的各项规章制度,按科室安排进行政治和业务学习,积极参加医院的全院性的业务学习,增长临床知识

3.进修、实习医生在上级技师指导下参与技术操作,学习各种影像检查技能,未经汗可,不得独立操作放射科设备 

4.上级医师负责指导进修、实习医生影像诊断报告的书写,其书写的诊断报告应经上级医师审阅及签字方可发出 

5.定期安排进修医生、实习医生上课、以提高进修医生、实习医生理论水平。

6.进修、实习医生必须参加放射科早上综合读片和疑难读片会议,以提高进修医生、实习医生的膜片分析能力。 

7.定期进行理论和实践考核,进修医生、实习医生结业前应作自我鉴定,并接受结业考核。 

8.建立进修、实习医生请假制度,3天以应经科主任批准。3天以上应经科主任同意并报科教科或医教科审批 。

十、放射科危急病报告制度 

本文所指的危急病是指在放射科影像检查中意外发现的(临床已经诊断的除外),如不给予患者迅速有效的处理,可能危及患者生命或引起严重不良后果的一类疾病 

(一)放射科需要报告的相关危急病 

1.急性脑干出血、脑疝。 

2.颈、胸段脊柱爆裂骨折和(或)脱位。 

3.力性气胸。 

4.肝、脾、肾等器官破裂。 

5.绞窄性肠梗阻。 

6.消化道穿孔。 

7.急性主动脉夹层。 

8.急性肺动脉栓塞。 

9.气管异物、损伤引起的呼吸困难。 

(二)危急病报告流程和要求 

1.通知。按照顺序,确保1人接到通知。顺序:开单医师、值班医师和护士(工作时间;主班护士。非工作时间:值班护士)。 

2.网络通知。有条件时开启网络短信通知,并要求被通知人回复。 

3.危急病报告记录。其包括检查日期、患者姓名、住院号、床号、检查结果、通知方法、通知时间、报告人和收到报告者。 

十一、放射科介入诊疗管理制度 

为确保介入诊疗的医疗质量,保障医疗安全,对于其他临床科室的患者由放射科介入诊疗医师实施介入诊疗的、作如下管理规定。

1.介入放射诊疗由放射科统一管理,放射科主任为责任管理者。 

2.从事介入放射诊疗者必须取得执业医师资格证、能独立实施介入放射诊疗,医师准入资格符合卫生计生委介入诊疗技术管理规的要求。 

3.放射科介入诊疗医师和主管医师共同决定治疗方案、介入诊疗手术由介入诊疗医师负责。疑难病例的介入诊疗应山副上任医师以上人员决定治疗方案,三级以上介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院介人医师决定,术者由具有副主任医师以上专业处术职务任职资格的本院介入医师担任 。

4.临床医师开具介入诊疗会诊单,由放射科主治医师以上人员进行会诊。

5.严格把握介入诊疗适应证,恶性肿瘤的介入诊疗必须以病理诊断或典型影像诊断及结合典型临床诊断为治疗依据。 

6.介入诊疗医师术前要与家属谈话,记录谈话容,说明可供选择的治疗方案,介入手术目的、手术经过、预后、术后注意事项、不良反应及其预防和处理方法,谈话医师和患者或家属应共同签署知情同意书。 

7.介入放射诊疗室必须建立严格的管理制度和消毒灭菌制度,介入放射诊疗的器械消毒灭菌必须遵照医院感染管理的要求,使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材,不得违规重复使用一次性介入诊疗器材 

8.建立外周血管介入诊疗器材登记制度,保证器材来源可追溯,在介入诊疗患者住院病历的手术记录部分中留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件,严格执行物价、财务政策、按照规定收费。 
9.介入诊疗过程中必须注意术者和患者的X线防护,避免不必要的照射,实施血管介入诊疗必须有造影记录。介入诊疗过程中治疗方案的变更应及时与经管医师协商,并取得患者或家属的知情同意。 

10.危重患者的急诊介入诊疗应有经管医师陪同 

11.介入诊疗结束后应及时做好介入手术记录,包括介入治疗过程、术中所用药物及痫无不良反应等。术后告知患者注意事项。 

12.介入诊疗术后的医嘱由介入诊疗医师与经管医师共同协商决定 

13.如有留置导管,应由介入诊疗医师拔除或经协商后由经管医师拔除 

14.做好介入诊疗病例的术后随访、疗效追踪及统计资料的保存,以不断提高介入治疗的工作质量。 

十二、放射科PACS/RIS信息安全管理制度 

放射科PACS/RIS是保证放射科正常工作的重要系统,同时也关系到医院信息网络的安全。为确保放射科网络与信息安全,特制订放射科PACS/RIS信息安全管理制度 

1.在放射科主任领导下,有专职或兼职工程技术人员维护和管理放射科PACS/RIS系统。定期与医院信息部门联系,发现问题及时处理。 

2.PACS/RIS信息运行要设置防火墙,安装防病毒软件,限制输出端口,拒绝外来的恶意攻击和病毒感染。 

3.对操作人员的权限严格按照岗位职责设定,设置不同的访问权限、相应的密码及口令。严禁操作人员泄漏自己的口令。系统管理员定期检查操作人员的权限 

4.保护患者个人隐私,不得随意公布和拷贝与患者有关的资料,无关人员下得随意浏览工作电脑。完成工作或暂时离开时要及时关闭工作电脑,或设定延时自动关闭功能,防止信息外露和被盗。 
5.PACS机房建设要符合相关规定,应配备独立不同断电源、烟雾探测系统自消防系统。机房保持合适的温度、湿度和环境整治。无关人员不得进人机房,机房严禁吸烟。 定期进行电力、防火、防潮、防磁和防鼠检查。 
6.増强网络安全意识,自觉遵守信息安全管理有关法律、法规,不泄密、不制作和传播有害信息。 
十三、放射科辐射安全管理制度 

为加强放射科箱射防护安全管理,根据《放射诊疗管理规定》和《放射科X线辐射防护管理规定》,遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则,制订放射科辐射安全管理制度 

1.在分管院长和相关职能部门的指导下,放射科主任负责放射科辐射防护管理,并没兼职放射防护管理人员,以协助科主任对放射科辐射防护的管理 

2.放射科X射线机房、CT机房和DSA机房房门上有电离辐射警不标志,并有醒目的工作指示灯和X线辐射的告示。 

3.对患者进行检查应当按照操作规程严格控制照射剂量对邻近照射野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护,对育龄妇女的腹部或骨盆进行X线检查前,应询问是否怀孕,对孕妇的X射线检查应向患者说明可能的危害,在患者本人知情同意并在本人或直系亲属签字后方可实施此类检查。非特殊需要,对受孕后8周~]5周的育龄妇女,不得进行下腹部放射影像检查。 

4.技术人员要严格执行各种放射设备操作规程,以确保影像质量,减少废片,避免重复照射。在不影响诊断的前提下,摄片、透视或介入治疗等应尽可能采用高电压、低电流和小光圈。 

5.各X射线机房配备必要的辐射防护用品,X线检查过程中无关人员不得进人机房。确需陪同的,应采取预防辐射措施,并嘱陪同人员应尽量远离X线球管。

6.X线机房、CT和DSA机房应符合辐射防护要求。X线诊断装置的防护性能和与照射质量有关的各项技术指标,应当符合有关标准要求,定期予以检测。 

7.新参加放射科工作的人员应进行健康检查,符合健康要求的,才能从事放射科工作同时要接受辐射防护知识培训,取得放射工作人员资格证。 

8.工作人员在工作时间应佩戴个人剂量仪,接受个人剂量监测,并建立个人剂量档案。在岗期间。放射工作人员每2年接受健康检查,并建立个人健康档案。 

9.放射科工作人员要加强辐射防护意识,定期接受辐射防护知识培训。 

十四、放射科患者紧急意外情况的预防和抢救预案 

重危患者到放射科检查以及使用对比剂的患者均有可能发生意外、为保证放射科就诊患者医疗安全和放射诊断质量,增强放射科工作人员的医疗安全意识,防患于未然,须制订放射科危重患者抢救预案。 

1.放射科主任或指定专人负责应急预案的管理,组织科人员学习和演练、也可请临床医师进行演练指导。 

2.放射科各级人员要熟悉危重患者抢救预案的容,掌握危重患者的一般处理,熟悉对比剂不良反应的临床表现,掌握对比剂过敏反应的应急处理,发生中度以上对比剂过敏反应的,须及时报告。 

3.对下到放射科检查的重危患者、应有相关临床科室医师陪同,以保证患者安全。 

4.在放射科检查和诊断性操作过程中,应注意观察患者生命体征,对于脊柱纠伤患行,在摄片检査过程中,应正确搬动体位,避免脊髓损伤,颅底骨折者,应禁止摄颌顶位 

5.一般患者在检查过程中,若发生意外或病情突然加重,应立即停止检查,同时对患者实施现场抢救。在MRI检查室发生意外的,首先将患者拾到MRI检查室外后再实施抢救。 

6.危重患者抢救(心肺复苏)的基本流程: 

在与相关临床科室医师联系(有预定的联系)的同时,进行以下操作。

(1)评估意识:通过呼唤患者,轻拍肩膀,给予疼痛刺激,了解患者生命体符(意识、呼吸脉搏、血压),判断患者意识是否清醒,并向陪同人员询问病史 

(2)开放气道:保持患者的呼吸道畅通、使患者头向后仰,防止呕吐物误吸 

(3)在心肺复苏全过程中始终要保持患者头皇后仰位 

(4)呼吸检查:通过观察、听觉和感觉来评估患者是否有呼吸 

(5)检查脉搏:检查颈动脉有无脉搏。 

(6)如10s不能确定有无脉搏的,应立即进行心外按压,心外按压的具体位置为两乳头间胸部的中央、每分钟按压心脏次数如100次,毎按压心脏30次,应给予人口呼吸2次 

7.使用对比剂后发生意外的,按照对比剂意外的抢救流程进行 

8.护士定期检查急救药品和急救用品,使其始终保持待用状态 

9.CT室和X线造影室配备急救用品和急救药品,急救用品和药品具有可及性和质量保证。基本配置包括:氧气瓶及其附件或管道氧气接口、吸引器或管道负压吸引装置、除颤仪、血压计、简易呼吸器、护士操作台、输液架、药品柜、各种注射器、输液器和消毒棉球纱布等。急救药品包括:地塞米松、肾上腺素、多巴胺、安定、异丙嗪、阿托品、生理盐水、10% GS和50% GS等。 

十五、设备故障、网络故障和停电应急预案 

设备故障、网络故障或停电等均会严重影响放射科的正常工作,甚至危及患者安全,引起医患纠纷,所以,应制订相应应急预案。 

(一)设备故障 

1.发生放射科检查设备故障时,应立即告知正在接受检查的患者,MRI检查过程中发生机器故障时,应立即将患者移出检查室,以保证患者安全,同时做好解释工作,介入治疗过程中发生设备故障时,应立即停止治疗。有多台设备的,可将患者移至另一台设备处继续进行介入治疗。 

2.通知维修人员,同时向科主任汇报。如果短时间无法修复设备,科主任要向医院报告。根据排除故障所需时间的长短,合理安排检查 

3.设备修复后,按操作规程恢复设备正常运转并做好相关记录 

4.通知患者来科室检查,优先安排原已预约待检的患削故险查 

(二)网络故障

目前医院和放射科信息化发展很快,一旦发生故障,将影响正常工作,必须做好应急预案。

1.放射科PACS最好有系统双机热备份,一旦主系统遇到故障或受到攻击,应保证备用系统能及时替换主系统提供服务。 

2.放射科RIS/PACS必须配有不间断电源(UPS),以防停电引起数据丢失。 

3.当RIS/PACS发生故障时,要采取措施、能够采用电脑单机登记并及时检查和出具诊断报告,也可采用手工登记和记账的形式,及时检查和出具诊断报告,不能因为R18/PACS发生故障而停止患者的检查,尤其要优先保证急珍患者的检查,RIS/PACS故障排除后,将手工记录的信息完整、准确地输入计算机中。 

(三)停电 

1.发生各种意外停电时,首先要保证正在检查患者的安全,如CT.MRI检查中停电,要协助患者离开检查床 

2.立即咨询医院的当班电工,了解停电原因(是否全院性停电或局部故障) 

3.根据发生停电时间的长短,妥善做好等待检查患者的安置工作 

4.确认供电恢复正常后·按操作规程恢复所有应正常运转设备的电源 

5.发现因突然停电引起设备故障,通知维修人员,同时向科主任汇报短时间设备无法修复的,科主任应向医院报告。 

6.有预告的停电、医院管理部门应提前告知放射科,以保证患者和设备的安全。 

十六、放射科核对制度 

放射科核对制度是减少差错、保证医疗安全的重要措施,应把握各个检查环节的核对工作,确保患者、图像和诊断报告正确无误。患者应有唯一性的标识,如腕带、条码或预约凭条等,放射科核对的工作要包括以下环节和容。 
被检者身份的核对:放射科登记人员、检查技师和医师均要核对被检者身份,包括姓名、性别、年龄、科室、床号和病历号。 

2.检查目的和要求的核对:检查目的和要求不清楚时应主动与临床开单医师联系。 

3.放射检查前相关准备工作情况的核对:如是否空腹、肠道清洁情况等。 

4.检查禁忌证的核对:尤其是做DSA、CT、MRI增强扫描或X线造影检査的患者,应核对其有无禁忌证。 

5.收费核对:确保收费无误。 

6.检查完成后技师对图像与检查目的和要求进行核对:明确是否符合临床要求和影像。 

7.诊断医师书写诊断报告前的信息核对:确保申请单、图像与患者信息一致。诊断报告书写完成后应再次检查。 

8.报告发放窗口要对片袋、胶片和诊断报告再次核对。

本文来源:https://www.czhuihao.cn/wendang/166593/

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