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　　台州社保局

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　　台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)

　　第一条 根据人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(浙人社函〔2015〕129号)，结合台州市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为医保参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

　　定点医药机构服务协议是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约责任等内容的专门合约。

　　第三条 经办机构在确定基本医疗保险定点医药机构和协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、逐步推进、鼓励竞争、动态管理的原则。

　　第四条 人力社保行政部门负责定点医药机构协议管理监督指导工作。

　　市社保局负责对全市定点医药机构协议管理开展业务指导，负责台州市级医院及台州市区内二级及以上定点医疗机构的协议管理事务，并具体承担市本级职工基本医疗保险定点医药机构材料受理、审核、服务协议签订、变更备案等协议管理工作。县(市、区)经办机构具体承担辖区内基本医疗保险定点医药机构的上述协议管理工作。

　　第五条 经卫生计生部门批准取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构(不含医疗美容专科医疗机构)，可在证件有效期内向经办机构提出纳入协议管理的申请。

　　医疗机构的分设机构、协作(合作)医院应单独申请协议定点。

　　第六条 经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》的零售药店，可在证照有效期内向经办机构提出纳入协议管理的申请。

　　药品零售连锁企业门店(以下简称连锁门店)应单独申请协议定点。

　　第七条 申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：

　　(一)依法取得《医疗机构执业许可证》及相应的等级证明;

　　(二)医疗机构提供的医疗服务以基本医疗保险支付范围内的诊疗项目和药品为主，能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务;

　　(三)严格执行卫生计生、市场监管、发改等部门有关法律法规规定，具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件;

　　(四)申请定点前一年内(开业不足一年的自开业之日起)未被卫生计生、市场监督、发改等行政部门行政处罚，且未发生过重大医疗事故;

　　(五)医疗机构的专业技术人员配备数量应符合国家有关要求，且具有1年以上稳定劳动关系人员比例不能低于50%;

　　(六)药品或医用器材等“进、销、存”实现信息化管理，具备较完善的信息管理系统和满足医保交易的网络环境;

　　(七)医疗机构及其在职职工应按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

　　第八条 申请签订服务协议的零售药店应同时具备以下条件：

　　(一)依法取得《药品经营许可证》和《营业执照》，通过市场监管部门颁布的《药品经营质量管理规范》(GSP)认证，专业从事药品零售业务(不含药品专柜);

　　(二)严格执行市场监管、发改等部门有关法律法规规定，具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件;

　　(三)申请定点前一年内(开业不足一年的自开业之日起)未被市场监管、发改等行政部门行政处罚，未发生过重大药品质量事故;

　　(四)零售药店配备的药品中(不含中药饮片;同种药品，不同厂家及规格的视作1种;下同)医保目录内药品品种不低于60%，并能确保及时为参保人员供应医保药品购药服务;

　　(五)具有独立的营业场所，区域内有明显药品与非药品标志及分隔;药店用房使用权或经主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限达到2年以上;

　　(六)药品进、销、存实现信息化管理，具备与社保经办机构信息系统联网的条件;

　　(七)零售药店及其在职职工应按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

　　第九条 符合条件并愿意承担医保服务的医药机构，可向统筹地经办机构提出申请，填写《台州市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》或《台州市基本医疗保险协议定点零售药店申请书》(一式二份，复印件加盖申请单位公章)，并提供以下书面材料：

　　(一)医疗机构应提供的材料：

　　1.《台州市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书》(附件1)及相关证明材料;

　　2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》正、副本;

　　3.医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫生计生、发改行政部门出具的相当等级证明、收费标准等材料原件及复印件;

　　4.同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计;营利性医疗机构医疗服务收费价格同意按同等级公立医院支付等相关承诺书。

　　(二)零售药店应提供的材料：

　　1.《台州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书》(附件2)及相关证明材料;

　　2.《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正、副本原件及复印件;《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件;

　　3.同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计;同一医保药品划卡记账价格不高于现金购药价格，实行会员价的医保病人优先享受;不摆放、兼营日用品、食品等物品;有24小时提供售药服务能力;按社保经办机构要求安装视频监控等相关承诺书。

　　第十条 同一法人主体的医药机构，以弄虚作假等不正当手段报送申请材料的,一年内不予申请协议定点;因违规被解除或终止医保服务协议的定点医药机构，两年内不予申请协议定点。

　　第十一条 新增定点医药机构按以下程序确定：

　　(一)受理申请。医药机构按要求自愿申报，经办机构应及时审核申请材料，如申报材料不齐全或不符合规定的，须告知申请单位需要补正的资料，申请单位应当在5个工作日内补正;逾期未补正的，视为自动撤回申请。

　　(二)审核查勘。经办机构应对申请单位提交的相关材料的真实性进行审核，必要时进行现场查勘。审核查勘未通过的，经办机构应告知申请单位，审核查勘通过的医药机构进入评估环节。

　　(三)组织评估。统筹地经办机构成立医药机构协议管理评估小组。小组成员由相关行政部门和经办部门人员、医疗保险专家、行业协会、参保单位、参保人员代表组成。组长由经办机构负责人担任。医药机构协议管理评估小组根据经办机构审核的申报资料、现场查访情况、申报单位资质，服务承诺等进行评估，综合考虑医药服务资源配置、医保服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，提出拟纳入基本医疗保险定点协议管理医药机构名单。社区卫生服务机构、国家和省市重点项目及政府扶持设置的医药机构，凡符合条件的，可按规定优先纳入。评估方式和评估程序必须公开透明，评估工作全程接受人力资源和社会保障局纪检部门监督。

　　(四)结果公示。经办机构将审定后拟纳入基本医疗保险定点协议管理医药机构名单通过人力社保网站进行公示，公示内容包括申报单位名称、地址、单位负责人姓名等，公示期为5个工作日，公示期间无人举报或举报经查不属实的，于公示期满后15个工作日内纳入基本医疗保险定点协议管理名单，并发文公布。

　　(五)服务协议签订。新增定点医药机构签订服务协议前应做好以下准备工作：

　　1.经办机构对新增定点医药机构要组织开展医保政策和业务培训，医药机构相关人员应熟悉医疗保险相关政策法规知识，必要时经办机构可组织进行医保知识测试。

　　2.建立医疗保险内部管理制度和规范的财务制度。

　　3.新增定点医药机构应按医保结算的技术规范和医保政策要求配备适应医保结算、监管、服务等要求的医药信息系统，并做好与医保系统的联调测试。符合条件后由经办机构组织相关人员进行验收。

　　服务协议签订前，经办机构应向医药机构告知服务协议内容。服务协议应明确双方的责任、权利和义务，主要内容为医疗保险服务范围、服务管理、药品和服务项目管理、收费与结算、费用审核与控制、同城互认、医保医师管理、违约责任及双方约定的其他事项等，具体由经办机构根据医疗保险政策和管理需求进行调整。双方就服务协议内容协商谈判一致后，方可签订服务协议。因医药机构自身原因在公示期满一年内未能签订定点服务协议的视作自动放弃本轮定点。

　　第十二条 服务协议签订后，经办机构应及时将新增定点医药机构名单及其基本信息向社会公布，并向人力资源和社会保障行政部门备案。人力资源和社会保障行政部门应对经办机构和定点医药机构双方服务协议履行情况以及政策法规制度落实情况进行监督检查，并会同相关职能部门，组织开展本统筹区内定点医药机构的年度考核工作。

　　第十三条 定点医药机构应认真履行服务协议，健全各项管理制度，根据服务协议要求严格执行基本医疗保险有关规定。经办机构对定点医药机构执行医疗保险政策、履行服务协议、申请定点承诺事项落实等情况进行监督检查。

　　第十四条 服务协议每年签订一次。协议期内经办机构或定点医药机构违反本办法和服务协议的，另一方有权提出限期改正、暂停协议和解除协议。限期改正最长不超过1个月，暂停协议最长不超过12个月。服务协议到期后，双方可根据协议履行、医疗保险运行情况等决定是否续签协议。协议期满前定点医药机构未办理续签手续的，服务协议自动解除。

　　第十五条 定点医药机构经相关行政部门批准法人、名称、地址变更的，以及协议定点医药机构的内设机构、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的，应当在15个工作日内，持变更申请表(附件3)、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向经办机构申请变更。逾期未办理手续的，经办机构可暂停与其结算医保费用。

　　经办机构核准的变更情况应及时录入业务管理信息系统。

　　定点医药机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

　　第十六条 定点医药机构被暂停服务协议的，如需恢复协议，应在暂停期满前30个工作日内向经办机构提交恢复申请。经办机构应在收到申请的30个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复服务协议。逾期不提出恢复申请的，视作自动解除协议。

　　第十七条 定点医药机构涉嫌违反医疗保险政策法规、协议规定的，在调查、处理期间，经办机构可暂停与其结算医保费用;因定点医药机构违反服务协议造成基本医疗保险基金损失的，经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理;需行政处罚的，应提交人力资源和社会保障行政部门处理;涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

　　第十八条 本办法适用台州市区及各县(市)统筹区。

　　第十九条 本办法自发文之日起施行。原有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

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